การรักษาข้อเข่าเสื่อมแบบองค์รวม

โครงสร้างที่เปลี่ยนแปลงผิดปกติของข้อเข่าเสื่อม

โครงสร้างสำคัญของข้อเข่าประกอบด้วยกระดูกอ่อน(Cartilage)ซึ่งปกคลุมผิวหน้ากระดูก หมอนรองกระดูก (Meniscus) กระดูกส่วนที่อยู่ใต้กระดูกอ่อน(Subchondral bone) เยื่อบุข้อ(Synovium) เยื่อหุ้มข้อ(Joint capsule) เอ็นยึดกระดูกที่อยู่ภายในข้อ(Cruciate ligaments) เอ็น(Tendon)และถุงน้ำ(Bursa)ซึ่งอยู่รอบข้อทำหน้าที่ลดการเสียดสีระหว่างเอ็นและกระดูก กล้ามเนื้อต้นขา(Quadriceps and hamstring muscles) ทำหน้าที่ช่วยพยุงข้อเข่าให้รับแรงกดแรงบิดและแรงกระชากลดลง

ศูนย์กลางของปัญหาข้อเข่าเสื่อมคือความเสียหายของกระดูกอ่อนซึ่งปกคลุมผิวหน้ากระดูก กระดูกอ่อนเป็นโครงสร้างที่มีความยืดหยุ่นแต่แข็งแรงทนทาน ทำหน้าที่รับแรงกด แรงกระแทก แรงเสียดทาน อันเกิดจากการเคลื่อนไหวและใช้ข้อเข่า โครงสร้างกระดูกอ่อนมีหลายชั้น ซึ่งมีหน้าที่แตกต่างกัน ชั้นนอกสุดมีความเหนียว แข็งแรงทนทานทำหน้าที่ปกป้องกระดูกอ่อนชั้นลึกลงไป ซึ่งไม่มีความแข็งแรงทนทานมากเท่าชั้นนอกแต่มีความยืดหยุ่น จึงทำหน้าที่ผ่อนแรงกดแรงกระแทกต่อกระดูกซึ่งอยู่ข้างใต้ ส่วนชั้นในสุดซึ่งอยู่ชิดกับกระดูกทำหน้าที่ยึดกระดูกอ่อนให้ติดแน่นกับกระดูก กระดูกอ่อนและหมอนรองกระดูกเป็นโครงสร้างที่ไม่มีเส้นประสาทและหลอดเลือดมาเลี้ยงจึงไม่มีความรู้สึกเจ็บปวด และต้องรับอาหารและออกซิเจนจากน้ำหล่อเลี้ยงข้อเข่า(Synovial fluid) โครงสร้างอื่นๆทั้งหมดของข้อเข่ามีเลือดมาเลี้ยงและมีประสาทสัมผัสจึงสามารถรับความรู้สึกเจ็บปวดได้

เมื่ออายุเพิ่มมากขึ้น กระดูกอ่อนซึ่งถูกใช้งานมายาวนาน จะเริ่มมีความเสียหายเกิดขึ้น โดยเริ่มต้นเป็นขุย (Fribillation)ที่ผิวชั้นนอก ต่อมาเริ่มถลอกหลุดเป็นแผลตื้นๆแล้วค่อยลึกมากขึ้นตามความรุนแรง ส่งผลให้กระดูกที่อยู่ข้างใต้ต้องรับแรงกระแทกมากขึ้น จึงมีปฏิกิริยาตอบสนองทำให้เกิดการหนาตัวและแข็งตัว(Sclerosis)ของกระดูกบริเวณนั้น รวมทั้งเกิดกระดูกงอก(Osteophyte)ที่บริเวณขอบของข้อ การแข็งตัวของกระดูกที่อยู่ข้างใต้ยิ่งส่งผลกระทบให้กระดูกอ่อนสึกหรอเร็วยิ่งขึ้น กระดูกอ่อนที่บางลงและมีสภาพขรุขระเป็นหลุมเป็นบ่อ ส่งผลให้หมอนรองกระดูกเข่าเกิดการสึกหรอ ขรุขระ บางลงและอาจเกิดการฉีกได้ ความเสียหายของหมอนรองกระดูกส่งผลย้อนกลับมาทำให้กระดูกอ่อนเสียหายเร็วขึ้นอีก

การสึกหรอและถลอกของกระดูกอ่อนภายในข้อเข่าทำให้มีเศษกระดูกอ่อน(Wear particle) ตกค้างอยู่ภายในข้อเข่า เซลล์ของเยื่อบุข้อที่อยู่โดยรอบจะจับเศษเหล่านี้และดึงดูดเม็ดเลือดขาวเข้ามาในเยื่อบุข้อ เกิดปฏิกิริยาการอักเสบภายใน เยื่อบุข้อ โดยเม็ดเลือดขาวจะหลั่งเอนไซม์ย่อยสลายหลายชนิดเพื่อการย่อยสลายและกำจัดเศษกระดูกอ่อนออกจากภายในข้อ ปฏิกิริยาการอักเสบในเยื่อบุข้อทำให้มีอาการบวม ปวดและมีน้ำเหลืองซึมเข้ามาสะสมภายในข้อ ถ้าปฏิกิริยาการอักเสบคงอยู่นานหรือมีความรุนแรงจะส่งผลกระทบในทางลบต่อโครงสร้างต่างๆ (ซึ่งเป็นต้นทุนของร่างกายต่อปฏิกิริยาการอักเสบเพื่อกำจัดสิ่งแปลกปลอม )เช่น กระดูกอ่อนสึกกร่อนเร็วขึ้น เยื่อหุ้มข้อและเอ็นยึดข้อยืดหย่อน เกิดความหลวม กล้ามเนื้อรอบข้ออ่อนแรงและมีขนาดเล็กลง ถุงน้ำรอบข้อซึ่งมีหน้าที่ลดแรงเสียดทานระหว่างเอ็นและกระดูกอาจเกิดการอักเสบ

ความผิดปกติต่างๆเหล่านี้เริ่มจากความรุนแรงน้อย เมื่อเวลาผ่านไปจะค่อยรุนแรงมากขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีปัจจัยส่งเสริมให้ข้อสึกหรอเสียหายเร็วขึ้น เมื่อโครงสร้างต่างๆของเข่าเข้าสู่ระยะที่เสื่อมรุนแรง ข้อจะมีลักษณะโก่ง หลวมไม่มั่นคงและบวม ข้อรับน้ำหนักได้น้อยลง เดินโยกตัว ใช้งานได้น้อยลงเรื่อยๆ จนไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ ไปจนกระทั่งเดินไม่ค่อยได้

ระยะของข้อเข่าเสื่อม

แบ่งเป็นสี่ระยะ ดังแสดงในตาราง

สาเหตุของโรคข้อเข่าเสื่อม

ทุกคนจะมีการสึกหรอเสื่อมสภาพของข้อเข่าช้าๆจากการใช้งานตามปกติ โดยจะค่อยค่อยเพิ่มขึ้นช้าๆไปเรื่อยเรื่อยเมื่ออายุมากขึ้นตามการใช้งานที่ยาวนานขึ้น อาจเรียกได้ว่าเสื่อมตามวัยซึ่งมักเกิดขึ้นช้าและไม่รุนแรง อย่างไรก็ตามยังมีปัจจัยอื่นๆอีกมากที่เป็นตัวเร่งให้ข้อเข่าเสื่อมเร็วกว่าการเสื่อมตามวัย ปัจจัยเหล่านี้มีมากน้อยต่างกันในแต่ละบุคคล ทำให้แต่ละบุคคลมีปัญหาข้อเข่าเสื่อมรุนแรงมากน้อย ช้าเร็ว แตกต่างกันได้มาก ปัจจัยเหล่านี้ได้แก่

• 1. ปัจจัยด้านพันธุกรรม ซึ่งถูกถ่ายทอดมาจากบรรพบุรุษ ส่งผลให้มีโครงสร้างข้อเข่าที่อ่อนแอกว่าปกติตั้งแต่ดั้งเดิม ทำให้ข้อเข่าเสื่อมเร็วกว่าปกติ
• 2. น้ำหนักตัว บุคคลที่มีน้ำหนักเกิน ยิ่งมากยิ่งมีโอกาสข้อเข่าเสื่อมเร็วขึ้น
• 3. ลักษณะการใช้งานและกิจกรรมที่ทำเป็นประจำ กรณีที่ทำให้ข้อเข่ามีโอกาสเสื่อมเร็วขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าข้อเข่ามีการเสื่อมอยู่บ้างแล้วแม้เพียงเล็กน้อยและยังไม่มีอาการก็ตาม เช่น ยกของหนัก ยืนต่อเนื่องยาวนาน นั่งยองพับเข่า หรือพับเพียบบ่อยๆเป็นประจำ ขึ้นลงบันไดมากๆ วิ่งหรือกระโดดมากๆ เล่นกีฬาที่ใช้ข้อเข่ามากและหนัก เป็นต้น
• 4. อุบัติเหตุและ การบาดเจ็บต่อข้อเข่าทุกประเภท
• 5. โรคข้ออักเสบทุกประเภทซึ่งทำให้มีการอักเสบของข้อเข่า เช่นโรคเก๊าท์ เก๊าท์เทียม โรคข้ออักเสบรูห์มาตอย การติดเชื้อในข้อเข่า เป็นต้น

ถ้าสามารถปรับปัจจัยเร่งเหล่านี้ให้อยู่ในลักษณะที่เหมาะสม จะช่วยชะลอการเสื่อมของข้อเข่าลงได้ ในผู้ที่มีปัจจัยทางพันธุกรรมมีประวัติครอบครัวเกี่ยวกับโรคข้อเข่าเสื่อม ปัจจัยเหล่านี้ยิ่งมีความสำคัญเป็นทวีคูณ

วิธีการที่ใช้ในการรักษาข้อเข่าเสื่อม

เนื่องจากข้อเข่าเสื่อมเป็นปัญหาที่มีการเปลี่ยนแปลงเสียหายของโครงสร้างหลายอย่างและสลับซับซ้อนดังกล่าวแล้ว จึงไม่มียาหรือวิธีการรักษาชนิดหนึ่งชนิดใดเพียงอย่างเดียวซึ่งสามารถแก้ปัญหาความผิดปกติได้ทุกมิติ ดังนั้น วิธีการที่มีมีประสิทธิภาพมากที่สุดคือ การรักษาแบบองค์รวม(Holistic approach) กล่าวคือใช้วิธีการต่างๆร่วมกัน โดยพิจารณาจากระยะ ความรุนแรงของโรค สภาพความผิดปกติของข้อและสภาพทั่วไปของผู้ป่วยในแต่ละราย และต้องดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง

วิธีการรักษาต่างๆในภาวะข้อเข่าเสื่อมประกอบด้วย

• 1. การดูแลขั้นพื้นฐาน(Basic care) และการปรับพฤติกรรมการใช้ข้อเข่า(Behavior modification) เป็นพื้นฐานซึ่งผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมทุกราย ควรปฏิบัติ
• 1.1 การควบคุมน้ำหนักตัวไม่ให้เพิ่มขึ้น ถ้ามีน้ำหนักเกินควรวางแผนค่อยๆลดน้ำหนัก
• 1.2 การปกป้องข้อเข่า(Joint protection) เช่นหลีกเลี่ยงยกของหนัก นั่งยองพับเพียบ ขึ้นลงบันไดมากๆ วิ่งกระโดด เดินมากเกินสภาพความเสื่อมของเข่า เล่นกีฬาที่ต้องใช้เข่ามากๆหรือมีแรงกระทบข้อเข่า การเดินควรเดินเนิบเนิบหลีกเลี่ยงการเดินแบบกระทบกระแทก
• 1.3 การออกกำลังกายที่เหมาะสม ขึ้นกับความรุนแรงของข้อเข่าเสื่อม ยิ่งรุนแรงมากขึ้นก็จะมีข้อจำกัดในการออกกำลังกายมากขึ้น การออกกำลังกายที่เหมาะสมต้องไม่เกินสภาพของข้อเข่า ไม่ทำให้อาการเจ็บเข่ามากขึ้นในขณะออกกำลังไปจนกระทั่งหลังออกกำลังกายหนึ่งสัปดาห์ โดยทั่วไปควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่มีการกระทบกระแทกหรือเกิดแรงบิดที่ข้อเข่า การออกกำลังกายที่สามารถทำได้ในทุกระยะของเข่าเสื่อมคือว่ายน้ำหรือออกกำลังกายในสระน้ำ การออกกำลังกายที่ไม่เหมาะสมกับสภาพข้อเข่าอาจทำให้อาการเจ็บเข่ามากขึ้น ข้อเข่าอักเสบและ การเสื่อมสภาพรุนแรงขึ้น เกิดผลเสียต่อการรักษา
• 1.4 การบริหารข้อเข่า มีวัตถุประสงค์เพื่อบริหารกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า(Quadriceps) และด้านหลัง(Hamstring) ให้แข็งแรงขึ้น ซึ่งจะช่วยพยุงและลดโหลดของข้อเข่าในขณะใช้งาน ซึ่งในทางทฤษฎีช่วยชะลอการสึกหรอของข้อ ในทางเป็นจริงจากการศึกษาวิจัยพบว่าผลของการบริหารกล้ามเนื้อต้นขาช่วยชะลอการสึกหรอของกระดูกอ่อนได้ค่อนข้างน้อยแต่มีผลช่วยบรรเทาอาการปวดเข่าได้ระดับหนึ่ง
• 1.5 การสวมอุปกรณ์รัดข้อเข่า(Knee support) แนะนำให้ใช้ในกรณีข้อเข่าเสื่อมมาก ข้อหลวมซึ่งจะเกิดการโยกคลอนเกิดแรงบิดและแรงกดต่อข้อมากผิดปกติในขณะเดิน ส่งผลให้ข้อสึกหรอเสื่อมสภาพเร็วยิ่งขึ้น แต่ไม่ควรสวมไว้ตลอดทั้งวันเนื่องจากทำให้การไหลเวียนเลือดส่วนใต้เข่าลงไปไม่คล่องตัวอาจเกิดการบวมได้ ควรสวมเป็นครั้งๆ เฉพาะช่วงเวลาที่เดินมาก และสวมในระยะเวลาสั้นครั้งละไม่ควรเกิน 1 ชั่วโมง ไม่ควรสวมช่วงเวลานั่งหรือนอน
• 1.6 การประคบข้อเข่าด้วยความร้อน ช่วยเพิ่มการไหลเวียน คลายกล้ามเนื้อเส้นเอ็น ช่วยให้รู้สึกสบายขึ้น ใช้ความร้อนปานกลางนานครั้งละ 30 นาที ระมัดระวังผิวหนังพอง ถ้าร้อนเกินไป ส่วนการประคบเย็นใช้ในกรณีบรรเทาอาการปวดหรือบาดเจ็บของข้อเข่าหลังจากการใช้งาน
• 2. ยารับประทาน แบ่งเป็นสองประเภทหลักคือ ประเภทแรกยาบรรเทาอาการปวดหรือบรรเทาอักเสบระยะสั้น ประเภทที่สอง ยาปรับเปลี่ยนสภาพของโรคซึ่งหวังผลชะลอการเสื่อมของกระดูกอ่อน
• 2.1 ยาบรรเทาอาการ
• ยาบรรเทาปวด(Analgesic) ใช้ระยะสั้นเพื่อบรรเทาอาการ ที่ใช้บ่อยคือพาราเซตามอลใช้กรณีอาการปวดเล็กน้อยหรือปานกลาง ยาอื่นๆ เช่นทรามาดอล(Tramadol ) เป็นอนุพันธ์ของฝิ่นมีฤทธิ์แรงกว่าพาราเซตามอลแต่มีโอกาสเสพติดได้ถ้าใช้ติดต่อกันเป็นเวลานาน จึงควรใช้ภายใต้การดูแลของแพทย์เท่านั้น ยากลุ่มนี้ไม่มีฤทธิ์ต้านอักเสบ จึงมีประสิทธิภาพไม่สูงมากนัก ในกรณีที่เข่าเสื่อมมากและมีการอักเสบรุนแรง การใช้ยาต้านอักเสบจะบรรเทาอาการได้ดีกว่า
• ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์(Non-steroidal anti-inflammatory drug:NSAID) มีฤทธิ์ยับยั้งการอักเสบและบรรเทาปวด จึงบรรเทาอาการได้ดีกว่ายาบรรเทาปวด แต่ข้อเสียคือมีผลข้างเคียงมากกว่า เช่น อาจเกิดการระคายเคืองกระเพาะอาหารและอาจเกิดแผล อาจส่งผลให้การทำงานของไตลดลง บวม ตับอักเสบ ความดันโลหิตสูง เส้นเลือดหัวใจอุดตัน กรณีที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดผลข้างเคียงเหล่านี้ได้แก่ ผู้สูงอายุ ผู้ที่มีโรคประจำตัวเป็น โรคหัวใจ โรคตับ โรคไต หอบหืด มีแผลในกระเพาะอาหาร เคยมีประวัติเลือดออกในทางเดินอาหาร และผู้ที่ใช้ยา ชนิดนี้ต่อเนื่องเป็นเวลานานหรือใช้บ่อยๆเป็นประจำ +การใช้ยากลุ่มนี้จึงควรอยู่ภายใต้การดูแลหรือแนะนำจากแพทย์และควรใช้เพื่อบรรเทาอาการในระยะสั้น กรณีที่มีความเสี่ยงสูงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มนี้
• 2.2 ยาปรับเปลี่ยนสภาพของโรคข้อเสื่อม(Disease-modifying osteoarthritis drugs: DMOADs) เป็นยากลุ่มที่มีเป้าหมายชะลอการเสื่อมของกระดูกอ่อนและการเสื่อมของข้อโดยรวม เป็นเวลานานมาแล้วที่วงการแพทย์พยายามศึกษาค้นคว้าหายาในกลุ่มนี้ เพื่อนำมาใช้ในการรักษาผู้ป่วย แต่ที่ผ่านมายังไม่ค่อยประสบผลสำเร็จเท่าที่ควร ข้อมูลจากการวิจัยในปัจจุบันพบว่ามียาหลายชนิดซึ่งมีฤทธิ์ดังกล่าว แต่ยังมีข้อจำกัดในแง่ประสิทธิภาพยังค่อนข้างต่ำ ทำให้ยังไม่ถูกบรรจุไว้ในมาตรฐานการรักษาภาวะข้อเสื่อม การใช้ยาในกลุ่มนี้จึงต้องพิจารณาสภาพปัญหา ความจำเป็นและสภาพของข้อเข่าในผู้ป่วยแต่ละราย ตัวอย่างของยาประเภทนี้ได้แก่
• กลูโคซามีน(Glucosamine) และคอนดรอยติน(Chondroitin) งานวิจัยที่เกี่ยวกับประสิทธิภาพชลอการเสื่อมของกระดูกอ่อนของยากลุ่มนี้ มีหลายการวิจัย แต่ยังแสดงผลลัพธ์ชะลอการเสื่อมที่ไม่สอดคล้องกัน จึงยังไม่สามารถสรุปได้แน่ชัด อย่างไรก็ตาม งานวิจัยส่วนใหญ่พบว่ายากลุ่มนี้เมื่อรับประทานติดต่อกันไปหลายสัปดาห์ช่วยให้อาการปวดเข่าลดลงได้ระดับหนึ่ง
• ยาที่ช่วยลดภาวะเยื่อบุข้ออักเสบเรื้อรัง(ซึ่งส่งผลให้กระดูกอ่อนเสื่อมเร็วขึ้น) ส่วนใหญ่เป็นยาที่ใช้รักษากลุ่มโรคข้ออักเสบ เช่นยาmethotrexate, sulphasalazine, hydroxychloroquine, ยายับยั้งสารcytokine ที่ทำให้เกิดการอักเสบของข้อ เป็นต้น ผลการวิจัยพบว่ายาเหล่านี้มีประสิทธิภาพในการชะลอการเสื่อมของกระดูกอ่อนค่อนข้างต่ำ
• ยาที่ช่วยเสริมความแข็งแรงของกระดูกที่อยู่ใต้กระดูกอ่อน(Subchondral bone) กระดูกอ่อนมีฐานรองรับที่มั่นคงขึ้น เช่นยากลุ่มBisphosphonate, strontium renelate ผลการวิจัยพบว่ามีประโยชน์บ้างแต่ไม่มากนัก
• ยาที่ชะลอการเสื่อมของกระดูกอ่อนโดยตรง ในทางทฤษฎีอาจมีสารหลายชนิดที่มีผลดังกล่าวโดยผ่านกลไกต่างๆกันไป อย่างไรก็ตามศาลส่วนใหญ่เหล่านี้ยังอยู่ในการวิจัยขั้นต้น ยังต้องรอพัฒนาการของข้อมูลจากการวิจัยอีกมากจึงจะมีความกระจ่างมากขึ้นเกี่ยวกับประสิทธิภาพและบทบาทของยากลุ่มนี้ ตัวอย่างเช่น สารยับยั้งเอนไซม์ย่อยสลายโปรตีนซึ่งจะมีผลสลายกระดูกอ่อน สารยับยั้งWnt signal ในเซลล์กระดูกอ่อน และยังมีตัวอื่นซึ่งอยู่ในระหว่างการศึกษาค้นคว้าวิจัยอีกจำนวนมากพอสมควร โดยสรุป ยากลุ่มนี้ยังต้องผ่านการศึกษาค้นคว้าวิจัยอีกมาก ก่อนที่จะนำมาใช้ได้เป็นการทั่วไป
• 3.การฉีดยาหรือสารอื่นเข้าข้อ ประกอบด้วยยาฉีดเพื่อบรรเทาอักเสบ สารหล่อลื่น สารกระตุ้นการซ่อมแซมและยับยั้งการสลายกระดูกอ่อน และอื่นๆ
• 3.1 ยาฉีดเพื่อบรรเทาการอักเสบ ที่นิยมใช้มากที่สุดคือสารสเตียรอยด์เนื่องจากมีประสิทธิภาพดีสำหรับบรรเทาการอักเสบและบรรเทาอาการปวด โรคข้อเข่าเสื่อมระยะที่มีการอักเสบ ข้อควรทราบที่สำคัญสำหรับผู้ที่ใช้การรักษาด้วยยานี้คือ
• สเตียรอยด์ฉีดเข้าข้อจะมีมีฤทธิ์อยู่ประมาณสี่สัปดาห์ หลังฉีดยาอาการปวดบวมข้อเข่าจะดีขึ้นมากพอสมควร ผู้ป่วยบางรายเข้าใจว่าโรคหายแล้ว ใช้งานข้อเข่าอย่างเต็มที่โดยไม่ระมัดระวัง การอักเสบและอาการปวดเข่าจะย้อนกลับมาอีกในระยะเวลาไม่นาน ข้อเท็จจริงที่ควรทราบคือสเตียรอยด์ยับยั้งการอักเสบทำให้อักเสบลดลงและปวดลดลง แต่สภาพความเสื่อมของข้อซึ่งเป็นต้นเหตุของการอักเสบยังคงอยู่ ถ้าหายปวดแล้วใช้ข้อเข่าอย่างเต็มที่ กระดูกอ่อนเข่าจะเกิดการสึกหรอได้มาก เศษกระดูกอ่อนเหล่านี้จะกระตุ้นปฏิกิริยาการอักเสบและอาการปวดให้กำเริบกลับมาอีก ข้อปฏิบัติที่ถูกต้องคือหลังฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อแล้วแม้ว่าอาการดีขึ้นก็ควรพักข้อ ใช้เท่าที่จำเป็น เป็นเวลา ประมาณสองสัปดาห์ ในขณะเดียวกัน ยังคงต้องใช้การรักษาแบบองค์รวมอย่างต่อเนื่องเพื่อปกป้องและฟื้นฟูข้อเข่า ถ้าดูแลได้เหมาะสมข้อเข่าจะค่อยแข็งแรงขึ้นช้าๆ จึงค่อยเพิ่มกิจกรรมการใช้ข้อเข่าเพิ่มขึ้นอย่างช้าๆตามลำดับตามสภาพความแข็งแรงของข้อ ไม่ใช่ตามอาการปวดข้อซึ่งอาจถูกบดบังด้วยสารสเตียรอยด์
• การฉีดซ้ำ ไม่ควรฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อซ้ำบ่อยๆ ถ้าความจำเป็นต้องฉีดซ้ำก็อาจทำได้โดยต้องพิจารณาสภาพของข้อเข่าและระยะเวลาที่เหมาะสมเป็นรายกรณี กรณีที่ดีที่สุดคือหลังฉีดสเตียรอยด์ครั้งแรกแล้ว มีการดูแลรักษาปกป้องและฟื้นฟูข้อเข่าอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการอักเสบซ้ำ ทำให้ไม่มีความจำเป็นต้อง ฉีดสเตียรอยด์ซ้ำ
• 3.2 การฉีดสารหล่อลื่นเข้าข้อ โรคข้อเข่าเสื่อมมีปริมาณและคุณภาพของสารหล่อลื่นHyaluronic acid(HA)ลดลง  Hyaluronic acid นอกจากช่วยการหล่อลื่นของข้อแล้วยังช่วยปรับสมดุลย์การทำงานของเซลล์ต่างๆในข้อด้วย การฉีดสารนี้เข้าข้อช่วยบรรเทาการขาดแคลนได้ในระยะเวลาหนึ่ง โดยต้องฉีดเป็นเซต เซ็ตละ3-5 ครั้ง ห่างกันแต่ละครั้ง 1-2 สัปดาห์ ส่งผลให้การหล่อลื่นในข้อและสมดุลย์ของการทำงานของเซลล์ต่างๆดีขึ้นในระดับหนึ่งและในช่วงระยะเวลาหนึ่ง ส่วนผลต่อความปวดนั้นอาจช่วยลดลงได้บ้างในรายที่ข้อเข่าเสื่อมไม่รุนแรง ถ้าข้อเสื่อมรุนแรงการฉีดสารหล่อลื่นมักไม่ช่วยบรรเทาอาการปวด. ในรายที่ใช้ได้ได้ผล อาจพิจารณาฉีดซ้ำได้ทุกหกเดือน

ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยพบว่าสารหล่อลื่นชนิดโมเลกุลใหญ่( High molecular weight HA) มีประสิทธิภาพดีกว่าสารหล่อลื่นชนิดโมเลกุลเล็ก(Low molecular weight HA) ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นคืออาการแพ้โดยร่างกาย ผู้ป่วยมีปฏิกิริยาต่อต้านทำให้เกิดการบวมอักเสบหลังการฉีด 24 ชั่วโมงแรก แก้ไขโดย เจาะดูดออกและฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อไปในคราวเดียวกันเพื่อบรรเทาการบวมอักเสบ อาการแพ้ในลักษณะดังกล่าวพบได้น้อย

• 3.3 การฉีดเกร็ดเลือดเข้มข้น(Platelet-rich plasma: PRP) เป็นวิธีที่นำเลือดของผู้ป่วยที่เขาเสื่อมมาผ่านกระบวนการปั่นให้เม็ดเลือดชนิดต่างๆแยกชั้นอยู่ในน้ำเหลือง แล้วจึงนำชั้นน้ำเหลืองเฉพาะส่วนที่มีเกร็ดเลือดแพครวมกันอยู่ แยกออกมา แล้วนำไปฉีดเข้าข้อเข่าที่มีปัญหาความเสื่อม ซึ่งอาจช่วยฟื้นฟูข้อเข่าเสื่อมได้ในระดับหนึ่งและอาจส่งผลให้อาการปวดดีขึ้นได้บ้าง เป็นเวลาโดยเฉลี่ยประมาณ 6- 12 เดือน วิธีนี้ใช้ได้ได้ผลในรายเข่าเสื่อมน้อยหรือปานกลางแต่ไม่ค่อยได้ผลในรายที่รุนแรง หลักวิชาการที่นำมาสู่การรักษาด้วยเกร็ดเลือด คือ ตามปกติเกร็ดเลือดมีหน้าที่ห้ามเลือดและหลั่งสารหลายชนิดรวมทั้งสารที่เพิ่มการซ่อมแซมของเนื้อเยื่อในร่างกาย(Growth factors)

เกร็ดเลือดเข้มข้นที่ใช้ฉีดเข้าข้อเข่าต้องมีจำนวนเกร็ดเลือดมากพอ จึงจะให้ปริมาณ growth factors ที่เพียงพอและใช้ได้ผลในการฟื้นฟูเนื้อเยื่อ ปัจจุบันมีอุปกรณ์ปั่นแยกเกร็ดเลือดเข้มข้นหลายรูปแบบจากผู้ผลิตอุปกรณ์หลายรายซึ่งให้ความเข้มข้นและปริมาณเกล็ดเลือดมากน้อยแตกต่างกัน จึงต้องพิจารณารายละเอียดของอุปกรณ์ที่เลือกใช้ว่าสามารถให้ปริมาณเกร็ดเลือดได้เพียงพอ ตามเป้าประสงค์หรือไม่ การฉีดเกล็ดเลือดเข้มข้นเข้าข้อเข่ามีการใช้กันอย่างแพร่หลายโดยใช้เครื่องมือปั่นแยกเกร็ดเลือดต่างๆกัน จำนวนครั้งและระยะห่างที่ฉีดก็แตกต่างกันไป ทำให้ผลลัพธ์ที่ได้แตกต่างกันมีทั้งที่ได้ผลและไม่ได้ผล ปัจจุบันยังไม่มีสถาบันกลางทางการแพทย์เข้ามาจัดระเบียบมาตรฐานของการรักษาด้วยวิธีนี้ ดังนั้นแพทย์ที่จะเลือกใช้วิธีรักษานี้จำเป็นต้องทราบ และสามารถวิเคราะห์ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยจำนวนมาก ซึ่งใช้วิธีการและอุปกรณ์ปั่นแยกเกร็ดเลือดที่แตกต่างกัน ซึ่งให้ปริมาณเกร็ดเลือดแตกต่างกัน และผลการรักษาแตกต่างกัน เพื่อให้เลือกใช้ได้เหมาะสม

• 3.4 การฉีดสเต็มเซล(Mesenchymal stem cells: MSC) การศึกษาในหลอดทดลองพบว่า MSC สามารถพัฒนาไปเป็นเซลล์ต่างๆได้หลายชนิดและมีความสามารถด้านการซ่อมแซมจึงถูกนำมาศึกษาทดลองใช้ในข้อเข่าเสื่อม MSC พบในเนื้อเยื่อหลายประเภทได้แก่ ไขกระดูก เนื้อเยื่อไขมัน เยื่อบุข้อ รกและ สายสะดือ MSC จากไขกระดูกและเนื้อเยื่อไขมันเป็นแหล่งที่การศึกษาวิจัยส่วนใหญ่แนะนำให้ใช้มากกว่าจากแหล่งอื่น ผลจากการฉีดMSC เข้าข้อจะคล้ายคลึงกับการฉีดเกร็ดเลือดเข้มข้นหรืออาจมีประสิทธิภาพมากกว่าเล็กน้อยแต่มีกระบวนการเตรียมที่สลับซับซ้อนยุ่งยากกว่ามาก วิธีการการเตรียมMSC ที่ใช้กันในปัจจุบัน ก็มีความหลากหลายแตกต่างกันและยังไม่มีมาตรฐานกลางเช่นเดียวกับเกร็ดเลือดเข้มข้น การใช้จึงต้องพิจารณาเป็นรายกรณีไป
• 3.5 การฉีดสารgrowth factors   Growth factors เป็นสารที่ระบบภูมิคุ้มกันในร่างกายสร้างขึ้นเพื่อเร่งการแบ่งเซลล์และการซ่อมแซมของเนื้อเยื่อ มีหลายชนิดและมีหน้าที่ต่างกัน ในกรณีข้อเข่าเสื่อมมีการศึกษาวิจัยพบว่า Fibroblast growth factor 18(Sprifermin) ซึ่งผลิตขึ้นในห้องทดลองโดยใช้ไบโอเทคโนโลยี มีผลทำให้เซลล์กระดูกอ่อนมีการแบ่งตัวและเร่งการสร้างสารที่เป็นส่วนประกอบของกระดูกอ่อน อย่างไรก็ตามการศึกษาวิจัยยังอยู่ในระยะที่สองจึงยังไม่สามารถนำมาใช้ในการรักษาผู้ป่วย ต้องรอการวิจัยระยะที่สามและการวิเคราะห์ข้อมูลโดยละเอียดทั้งหมดจึงจะนำมาสู่ข้อสรุปของการใช้งานในทางปฏิบัติจริง นอกจากนี้ยังมีGrowth factors ตัวอื่นๆอีกหลายชนิดซึ่งอยู่ในกระบวนการวิจัยเช่นกัน ต้องรอจนกว่าการวิจัยจะเสร็จสมบูรณ์และมีข้อสรุป
• 3.6 การฉีดสารยับยั้งการเจริญของปลายประสาท(Nerve growth factor inhibitor) มีการวิจัยซึ่งพบว่าการฉีดสารยับยั้งการเจริญของปลายประสาท เข้าข้อเข่าที่เสื่อม ส่งผลให้อาการปวดเข่าลดลงอย่างมีนัยยะสำคัญ อย่างไรก็ตามเมื่อติดตามผู้ป่วยเหล่านี้เป็นเวลานานมากขึ้นกลับพบว่าข้อเข่าที่ฉีดยาแม้ว่าจะมีอาการปวดลดลงแต่ข้อมีการเสื่อมมากขึ้นกว่ากลุ่มเปรียบเทียบที่ไม่ได้ฉีดสารยับยั้งการเจริญของปลายประสาท ดังนั้นในปัจจุบันนี้จึงไม่แนะนำให้ใช้
• 4.การรักษาอื่นๆ
• 4.1 การใช้ยาทาเฉพาะที่ เป็นการรักษาเสริมซึ่งมีความปลอดภัยมากกว่ายารับประทาน วัตถุประสงค์หลักคือช่วยบรรเทาอาการปวดเล็กน้อยถึงปานกลางที่ไม่รุนแรงทำให้ลดการใช้ยารับประทานบรรเทาปวดลงได้บ้าง ยาทาแบ่งเป็นสองกลุ่มหลักคือ
• 1. กลุ่มยาบรรเทาปวดอักเสบ(NSAIDs) ซึ่งนำมาใช้ทาเฉพาะที่ สามารถดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดได้บ้างแต่ปริมาณน้อยกว่าชนิดรับประทานผลข้างเคียงจึงน้อยกว่าแต่ประสิทธิภาพต่ำกว่าชนิดรับประทาน
• 2. กลุ่มยาทาที่พัฒนาจากพืชสมุนไพร ปัจจุบันมีการศึกษาวิจัยจำนวนมากเกี่ยวกับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของพืชสมุนไพรในแง่บรรเทาปวด ต้านการอักเสบ นอกจากนี้บางชนิดอาจมีฤทธิ์กระตุ้นการเสริมสร้างกระดูกอ่อนบ้าง พืชสมุนไพรที่มีฤทธิ์ดังกล่าวและอาจนำมาพัฒนาตำรับยาทา ได้แก่ พริก เถาวัลย์เปรียง เถาเอ็นอ่อน ไพล ขมิ้นชัน โคคลาน เปล้า สะระแหน่ น้ำมันระกำ กานพลู และอื่นๆอีกมาก พืชสมุนไพรเหล่านี้สามารถนำมาสกัดและผสมผสานอย่างเหมาะสมเป็นตำรับยาทาที่มีประสิทธิภาพได้
• 4.2 การฝังเข็ม

กลไกการออกฤทธิ์: การฝังเข็มการใช้เข็มแทงเข้าไปที่ตำแหน่งเฉพาะ เพื่อกระตุ้น จุดรวมของประสาทอัตโนมัติที่มีความเชื่อมโยงกันเป็นโครงข่ายทั่วร่างกาย ประสาทอัตโนมัติในส่วนต่างๆของร่างกายทำหน้าที่ควบคุมการทำงานของโครงสร้างส่วนนั้นๆ เฉพาะในส่วนที่ไม่ถูกควบคุมด้วยจิตใจ เช่นการไหลเวียนของเลือด การขยายตัวหดตัวของหลอดเลือด การหดตัวคลายตัวของกล้ามเนื้อ(กรณีนี้ถูกควบคุมจากทั้งสองทางคือจากการสั่งการของจิตใจและถูกควบคุมด้วยประสานอัตโนมัติร่วมด้วย) การเต้นของหัวใจ การหายใจ การย่อยอาหาร การทำงานของอวัยวะภายในอื่นๆ รวมทั้งการซ่อมแซมเนื้อเยื่อที่สึกหรอ

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการฝังเข็มในผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมพบว่าช่วยให้อาการปวดลดลงและการใช้งานของข้อเข่าดีขึ้นได้ในระดับหนึ่ง ผู้ป่วยที่รุนแรงน้อยมีโอกาสได้ผลดีกว่ารายที่รุนแรงมาก จัดเป็นการรักษาทางเลือก(Alternative treatment) ซึ่งมีความเสี่ยงต่ำ อาจนำมาใช้ร่วมกับการรักษาอื่นได้

แนวคิดที่สำคัญของโรคข้อเข่าเสื่อม: ความเสื่อมกับความปวด

สิ่งที่ควรทำความเข้าใจคือปัญหาข้อเข่าเสื่อมมีสองมิติที่คู่ขนานกันไปได้แก่

• 1. มิติที่หนึ่ง ความเสื่อมของโครงสร้างข้อเข่า ซึ่งเริ่มจากระยะ1 ไปสู่ระยะ2, 3 และ4 ตามลำดับ ความเสื่อมเมื่อเริ่มขึ้นแล้วจะไม่หายเป็นปกติ แต่ค่อยค่อยเสื่อมสะสมมากขึ้นเรื่อยๆ อย่างช้าๆ ไปตลอดชีวิต ถ้าช่วงใดมีปัจจัยกระทบทำให้ข้อเข่าบาดเจ็บหรือเสียหาย ความเสื่อมสภาพในระยะนั้นก็จะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ทำให้ความเสื่อมสะสมเพิ่มขึ้นมากและมีโอกาสเปลี่ยนแปลงไปสู่ระยะที่รุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็วกว่าปกติ ข้อเข่าเสื่อมระยะที่หนึ่ง ความเสื่อมและสึกหรอของข้อจะมีอัตราช้ามาก กินเวลานับ 10 ปีกว่าจะเข้าสู่ระยะสองซึ่งอัตราการเสื่อมจะเร็วขึ้นกว่าระยะแรก เมื่อเข้าสู่ระยะสามความเสื่อมจะมีอัตราเพิ่มอย่างรวดเร็วมากจนกระทั่งเข้าสู่ระยะสี่ซึ่งข้อมีความเสียหายรุนแรงมาก
• 2. มิติที่สอง อาการปวดเข่า เป็นผลจากความเสื่อมสภาพของข้อและโครงสร้างรอบรอบข้อ ความเสื่อมคงอยู่ตลอดเวลาแต่ความเจ็บปวดจะไม่เกิดขึ้นตลอดเวลา ข้อเสื่อมระยะที่หนึ่งไม่มีอาการปวด ระยะที่สองอาการปวดเกิดขึ้นเป็นครั้งคราวและไม่รุนแรง ระยะที่สามความเจ็บปวดรุนแรงขึ้น บ่อยขึ้นมาก บางกรณีอาจเจ็บทุกครั้งที่เดิน ระยะที่สี่อาการเจ็บมากกว่าระยะที่สาม อาการเจ็บหรือปวดเข่าจากข้อเข่าเสื่อม มักสัมพันธ์กับการใช้งาน ถ้าไม่เดินมักไม่เจ็บ เดินมากใช้งานมากเจ็บมากขึ้น

ดังนั้นผู้ที่เป็นข้อเข่าเสื่อมควรคำนึงถึงข้อเท็จจริงนี้ว่า แม้บางช่วงเวลาไม่มีอาการเจ็บปวดข้อเข่าหรืออาการปวดดีขึ้นจากการรักษา แต่ความเสื่อมยังคงอยู่ ถ้าขาดความระมัดระวังหรือใช้ข้อเข่ามากเกินไปอาการปวดเข่าอาจกลับมาได้อีก ช่วงเวลาที่ไม่มีอาการปวดเข่าก็ยังคงต้องดูแลรักษาข้อเข่าในแบบองค์รวมเพื่อฟื้นฟูข้อเข่าให้แข็งแรงขึ้นอย่างอย่างช้าๆและต่อเนื่อง การดูแลรักษาข้อเข่าเสื่อมจึงมีหลักสำคัญประการหนึ่งคือ การปกป้องข้อเข่า(Joint protection) เพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บเสียหายเพิ่มเติมจากการใช้งานอย่างไม่เหมาะสม ถ้าสามารถปกป้องข้อเข่าได้ดีไม่เกิดการบาดเจ็บเพิ่มเติมเป็นเวลาต่อเนื่องยาวนานไปพร้อมกับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมและต่อเนื่อง จะเปิดโอกาสให้ข้อเข่าได้ฟื้นฟูสภาพแข็งแรงขึ้น และอาการเจ็บปวดมีแนวโน้มดีขึ้นได้ยาวนานและคงทนมากกว่า

บทสรุป

การรักษาภาวะข้อเข่าเสื่อมที่มีประสิทธิภาพต้องใช้การรักษาในลักษณะองค์รวม (Holistic treatment) โดยเริ่มจากการประเมินสภาพของข้อเข่าเพื่อบอกระยะความรุนแรงของข้อเข่าเสื่อม จากนั้นจึงจัดวางโปรแกรมการรักษาซึ่งประกอบด้วยการดูแลพื้นฐานร่วมกับการใช้ยารับประทาน ในรายที่มีความเหมาะสมอาจใช้ยาหรือเกล็ดเลือดเข้มข้นฉีดเข้าข้อ นอกจากนี้อาจใช้ยาทาเฉพาะที่ ใช้การฝังเข็มเพื่อเสริมการรักษาร่วมด้วยก็ได้ การดูแลรักษาควรต้องมีความต่อเนื่องในระยะยาว ผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามวิธีการดูแลขั้นพื้นฐานในระยะยาว ส่วนการใช้ยารับประทาน ยาฉีดเข้าข้อชนิดต่างๆ แพทย์จะพิจารณาระยะเวลาการใช้ตามความเหมาะสมกับสภาพของโรค ยาทาเฉพาะที่สามารถใช้ได้ในระยะยาว เมื่อรับการรักษาด้วยวิธีการต่างๆแล้ว จะต้องประเมินผลว่ามีการตอบสนองมากน้อยอย่างไรและอาจต้องมีการปรับเปลี่ยนหรือเพิ่มเติมวิธีการรักษาตามความจำเป็นเพื่อได้ผลดียิ่งขึ้น โดยคาดหวังผลให้ดีขึ้นอย่างต่อเนื่องในระยะยาว อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายซึ่งรับการรักษาเมื่อเป็นรุนแรงมากแล้ว การรักษามักจะได้ผลจำกัด ถ้ารักษาในระยะเวลาที่นานพอสมควรแล้วยังไม่ดีขึ้น ก็อาจจำเป็นต้องทำการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าโดยใช้ข้อเทียม ส่วนผู้ที่มารับการรักษาตั้งแต่ปัญหาความเสื่อมยังไม่มากและดูแลรักษาได้ถูกต้องเหมาะสมอย่างต่อเนื่อง ส่วนใหญ่มักได้ผลดี