ปวดคอบ่าไหล่

นพ. อานนท์  พงศ์ธรกุลพานิช

อาการปวดคอ บ่า ไหล่ ซึ่งรวมทั้งสะบัก เป็นปัญหาที่พบทั้งในบุคคลอายุน้อยวัยทำงานและผู้สูงวัย พบบ่อยกรณีผู้ที่ทำงานในสำนักงานซึ่งต้องอ่านเขียนหนังสือ ใช้อุปกรณ์สื่อสารและอุปกรณ์ไอทีต่างๆเป็นเวลานาน เป็นปัญหาที่รบกวนการใช้ชีวิตในยุคสมัยใหม่ซึ่งมีการใช้อุปกรณ์เหล่านี้อย่างแพร่หลายในทุกเพศทุกวัย ปัญหาปวดคอบ่าไหล่และสะบักมักถูกเรียกว่า Office syndrome หมายถึงอาการปวดตึงกล้ามเนื้อที่เกิดจากการนั่งทำงานเป็นเวลานานต่อเนื่องเป็นประจำในสำนักงาน อย่างไรก็ตามอาการลักษณะนี้ไม่จำเป็นต้องเกิดจากการทำงานเสมอไป ยังมีสาเหตุอื่นๆดังจะได้กล่าวต่อไป

สาเหตุของอาการปวดคอบ่าไหล่

• 1. ภาวะกล้ามเนื้ออักเสบหดเกร็ง(Myofascial pain: MFP) หรือที่นิยมเรียกว่า Office syndrome
• 2. ปัญหาของกระดูกสันหลังช่วงคอซึ่งอาจปวดร้าวลงถึงไหล่ได้บ่อย เช่น
• กระดูกคอเสื่อม
• หมอนรองกระดูกคอเคลื่อน
• เนื้องอกกระดูกคอ
• ติดเชื้อที่กระดูกคอ

สองกรณีหลังพบได้น้อย

• 3. โรคภูมิต้านทานต่อต้านตนเอง เช่น
• โรคข้อต่อกระดูกสันหลังอักเสบ และโรคข้ออักเสบรูห์มาตอย ในรายที่การอักเสบลุกลามถึงกระดูกคอ
• Polymyalgia rheumatica มีอาการปวดคอปวดไหล่เป็นอาการเด่นร่วมกับอาการผิดปกติอื่นๆ
• 4. โรคเก๊าท์เทียม ที่ลุกลามถึงหมอนรองกระดูกและข้อต่อกระดูกคอ พบได้ไม่บ่อย
• 5. โรคอื่นๆเช่น fibromyalgia เป็นต้น

สาเหตุที่พบได้บ่อยคือกล้ามเนื้ออักเสบหดเกร็งหรือ office syndrome ซึ่งเป็นประเด็นหลักที่จะกล่าวถึงในที่นี้ สาเหตุอื่นที่พบได้บ่อยเช่นกระดูกคอเสื่อมและหมอนรองกระดูกคอเคลื่อน สาเหตุนอกเหนือจากนี้ พบได้น้อยกว่าและมีรายละเอียดเฉพาะ ซึ่งสามารถศึกษาได้จากข้อมูลของแต่ละโรค

ภาวะกล้ามเนื้ออักเสบหดเกร็ง (MFP) บริเวณคอและไหล่หรือ office syndrome

MFPเป็นภาวะปวดกล้ามเนื้อซึ่งเกิดจาก Trigger point(TrP) ที่อยู่ภายใน Taut band(เป็นเส้นใยส่วนหนึ่งของกล้ามเนื้อที่หดเกร็งอย่างต่อเนื่องผิดปกติ คลำได้เป็นลำแข็งตึง) ภายใน taut band จะมีtrigger pointอยู่

Trigger point เป็นจุดกดเจ็บขนาดเล็ก ซึ่งมีลักษณะเฉพาะ ทำให้มีความผิดปกติหลายอย่างร่วมกันคือ

• 1. อาการปวดเฉพาะที่ในบริเวณที่trigger pointนั้นอยู่และบริเวณโดยรอบ อาการปวดมีลักษณะตึง หนัก หน่วง
• 2. อาการปวดร้าวไปยังบริเวณที่อยู่ห่างไกลออกไปโดยมีแบบแผนที่แน่นอนเรียกว่า referred pain zone
• 3. ทำให้เกิดอาการซึ่งเกี่ยวข้องกับความแปรปรวนของประสาทอัตโนมัติบริเวณนั้นเช่นน้ำตาไหล เรอ ใจเต้นเร็ว เวียนศรีษะ เป็นต้น

ภายในtrigger point มีสารเคมีที่ก่อให้เกิดการอักเสบ การหดตัวของหลอดเลือด และสารสื่อประสาทที่เกี่ยวข้องกับความปวด

สาเหตุของMFP และ Trigger point

เกิดจากกล้ามเนื้อถูกใช้งานมากเกินไป และใช้ซ้ำๆ(Repetitive muscle strain) ทำให้มีการบาดเจ็บต่อเซลล์กล้ามเนื้อ ซึ่งจะตอบสนองโดยการหดเกร็ง ส่งผลให้ การไหลเวียนเลือดบริเวณนั้นลดลง เกิดอาการปวด สมองส่วนรับรู้ความปวดส่งสัญญาณไปยังประสาทอัตโนมัติซึ่งตอบสนองโดยกระตุ้นให้มีการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ ซ้ำเติมให้การหดเกร็งรุนแรงมากขึ้นและต่อเนื่อง เกิดเป็นtaut band และ Trigger points

ปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการเกิดMFP

นอกจากสาเหตุโดยตรงแล้ว ยังมีปัจจัยอื่นๆหลายประการที่มีผลกระตุ้นและซ้ำเติมภาวะMFP ปัจจัยเหล่านี้มีความสัมพันธ์กันอย่างสลับซับซ้อน ได้แก่

• 1. อายุ อายุมากขึ้นพบภาวะกล้ามเนื้ออักเสบหดเกร็งได้บ่อยขึ้น เนื่องจากโครงสร้างของกล้ามเนื้อมีการเปลี่ยนแปลงสภาพ

ตามวัย

• 2. เพศ เพศหญิงพบบ่อยกว่าชาย เกี่ยวข้องกับปัจจัยด้านฮอร์โมนและโครงสร้างการทำงานของกล้ามเนื้อในเพศหญิงต่างจากเพศชาย
• 3. ปัจจัยด้านอาชีพและงานเช่น
• กิจกรรมที่ต้องทำซ้ำๆหรือต่อเนื่องยาวนาน(repetitive or prolonged activity)
• อิริยาบถในการทำงานที่ไม่เหมาะสม(poor ergonomics)
• อยู่ในท่าเดิมต่อเนื่องเป็นเวลานาน(prolonged static activity)
• 4. ปัจจัยด้านอารมณ์ ได้แก่
• ความเครียดเรื้อรัง ทำให้กล้ามเนื้อตึงและหดเกร็ง
• โรคประสาทวิตกกังวลและซึมเศร้า ทำให้มีความไวต่ออาการปวดมากขึ้น
• 5. โรคและความผิดปกติของโครงสร้างเฉพาะที่ เช่น ปัญหาของกระดูกคอ หมอนรองกระดูกคอ กระดูกสันหลังคดเป็นต้น ทำให้เกิดการหดเกร็งผิดปกติของกล้ามเนื้อ เกิดtaut band และtrigger points ในบริเวณนั้น กรณีนี้เรียกภาวะกล้ามเนื้ออักเสบหดเกร็งทุติยภูมิ(secondary MFP)
• 6. การขาดวิตามิน แร่ธาตุ และโรคต่อมไร้ท่อบางโรค เป็นปัจจัยเสริมของการเกิด MFP เช่น การขาดวิตามินบี วิตามินซี กรดโฟลิก แคลเซี่ยม แมกนีเซียม โรคต่อมไทรอยด์ทำงานต่ำ เป็นต้น

MFP บริเวณคอและไหล่

MFP เกิดขึ้นได้เกือบทุกบริเวณของร่างกาย คอและไหล่เป็นหนึ่งในบริเวณที่พบบ่อย Trigger point ของกล้ามเนื้อบริเวณคอและไหล่ นอกจากทำให้มีอาการปวดบริเวณดังกล่าวแล้ว ยังทำให้มีอาการปวดร้าวไปได้ในหลายบริเวณ ขึ้นกับตำแหน่งของtrigger point เช่น ปวดร้าวไปกลางศรีษะ หน้าผาก ขมับ หู ขากรรไกร ฟัน กระบอกตา สะบัก เป็นต้น

อาการแปรปรวนของประสาทอัตโนมัติในบริเวณนี้ที่อาจเกิดขึ้นได้เช่น เหงื่อออก น้ำตาใหล ร้อนวูบวาบ หูอื้อ เวียนศรีษะ ตาพร่าเป็นต้น

อาการปวดร้าวไปบริเวณที่อยู่ห่างไกลออกไปและอาการของระบบประสาทอัตโนมัติแปรปรวน อาจทำให้เข้าใจว่าเป็นโรคของอวัยวะอื่นๆ จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคอย่างถี่ถ้วนให้ถูกต้อง

การรักษา

ก่อนการรักษาต้องประเมินปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่เกี่ยวข้อง(ดังกล่าวไว้ข้างต้น) ทั้งหมด เพื่อทราบและวิเคราะห์ปัญหาในภาพรวมรวมทั้งประเมินความรุนแรงและเรื้อรัง จากนั้นจึงวางโปรแกรมการรักษา ซึ่งต้องทำในลักษณะองค์รวม(holistic) หรือครบถ้วนในทุกมิติ(comprehensive) เนื่องจากปัญหามักมีความสลับซับซ้อนและเกี่ยวข้องกับปัจจัยหลายด้าน

วิธีการรักษาประกอบด้วย

• 1. การดูแลพื้นฐาน
• 1.1 Postural, mechanical and ergonomic modification ปรับเปลี่ยนท่าทาง อิริยาบถในการทำงาน ใช้โต๊ะเก้าอี้ อุปกรณ์คอมพิวเตอร์ให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคลเพื่อให้อยู่ในอิริยาบถท่าทางที่ดี ควรหลีกเลี่ยงการอยู่ในอิริยาบถเดียวนานเกินไป
• 1.2 Exercise for MFP การออกกำลังกายสำหรับภาวะMFP
• 1.3 Stress reduction ลดความเครียด
• 1.4 การนวดและวิธีทางกายภาพ ช่วยบรรเทาอาการได้ระยะหนึ่ง
• 2. การรักษาด้วยยา
• 2.1 ยาบรรเทาปวด
• 2.2 ยาต้านการอักเสบ NSAID or COX 2
• 2.3 ยาคลายกล้ามเนื้อ
• 2.4 ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท เช่นยาช่วยหลับ ยาต้านซึมเศร้าบางชนิด
• 2.5 ยาทาเฉพาะที่
• 3. การรักษาโดยใช้เข็ม
• 3.1 Trigger point injection(TPI)
• 3.2 Dry needling
• 3.3 Acupuncture การฝังเข็ม
• 4. การรักษาโรคหรือความผิดปกติร่วมที่เป็นเหตุกระตุ้น( Perpetuating factors)ของMFP

การออกกำลังกาย (Exercise for MFP)

• 1.Stretching exercise เพื่อยืดกล้ามเนื้อช่วยคลายtaut band ได้ในระดับหนึ่ง ทำให้อาการปวดลดลงบ้างและเคลื่อนไหวได้

ดีขึ้น

• 2. Aerobic and muscle strengthening exercise ทำเมื่อกล้ามเนื้อคลายตัว ความปวดลดลงในระดับพอสมควรแล้ว ประโยชน์ที่ได้รับคือกล้ามเนื้อแข็งแรงและทนทานมากขึ้น ระบบไหลเวียนเลือดและระบบหายใจแข็งแรงขึ้น อารมณ์ดีขึ้น การนอนหลับดีขึ้น

การลดความเครียด (Stress reduction )

มีส่วนช่วยให้อาการของMFP ดีขึ้นเนื่องจากการหดเกร็งของกล้ามเนื้อลดลง อาจทำได้หลายวิธี เช่น

• 1.Cognitive behavior therapy(CBT) เรียนรู้วิธีการเปลี่ยนแปลงความคิด วิธีคิดและพฤติกรรมในลักษณะที่ช่วยให้เครียดลดลง และนำไปปฏิบัติ
• 2.Meditation การนั่งสมาธิ ช่วยให้ผ่อนคลายและอารมณ์สงบ
• 3. อื่นๆ ขึ้นกับความเหมาะสมในแต่ละบุคคล

การรักษาด้วยยา

• 1.NSAID และยาบรรเทาปวด paracetamol, tramadol ช่วยบรรเทาอาการปวดในระยะสั้น แต่ไม่ช่วยคลายtaut band
• 2. ยากลุ่มคลายเครียดและปรับอารมณ์ ใช้ในผู้ที่มีปัญหาด้านอารมณ์และการนอนหลับซึ่งไม่ดีขึ้นจากการปรับพฤติกรรมเพื่อลดความเครียด
• 3. ยาทาเฉพาะที่ซึ่งมีส่วนประกอบของmethylsalicylate, menthol และอื่นๆ ช่วยบรรเทาอาการปวดได้ในระดับหนึ่ง มีความปลอดภัยสูงผลข้างเคียงต่ำ จึงสามารถใช้ได้ต่อเนื่องยาวนานกว่ายารับประทานซึ่งมีผลข้างเคียงมากกว่า

Needle therapy (การใช้เข็ม )

• 1. Trigger point injection(TPI) เป็นวิธีการฉีดยาชาเฉพาะที่หรือยาอื่นๆเข้าไปในtaut band เมื่อปลายเข็มถูก trigger point จะเกิดปฏิกิริยาตอบสนองคือ การกระตุกของเส้นใหญ่กล้ามเนื้อในส่วนนั้น ตามมาด้วยการคลายตัว
• 2.Dry needling มีการศึกษาซึ่งพบว่าการใช้เข็มฉีดยาแทงเข้าไปในtaut band โดยไม่ใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่ง ทำให้เกิดปฏิกิริยาตอบสนอง ในลักษณะเดียวกันได้ อาจใช้เป็นทางเลือกในผู้ที่แพ้ยาฉีดหรือไม่ประสงค์จะใช้ยา
• 3.Acupuncture การฝังเข็ม เป็นการใช้เข็มบางๆ ซึ่งไม่มีรูเข็ม(เรียกว่าacuneedle) แรงลงไปในจุดฝังเข็ม(acupoint) แล้วกระตุ้นด้วยการหมุนเข็มและขยับขึ้นลงเบาๆ ซึ่งจะทำให้เกิดความรู้สึกหน่วง หรือหนักๆ ในขณะกระตุ้น คาเข็มไว้ระยะหนึ่ง แล้วดึงเข็มออก

ผลของการรักษาโดยใช้เข็มมีสองทาง

• 1. ขณะทำการรักษาอาจมีอาการเจ็บหรือปวดบ้าง รวมทั้งหลังการบำบัด1-2วัน เรียกว่าเจ็บเข็ม(injection soreness) หลังจากนั้นจะดีขึ้น
• 2. ผลในการรักษา(Therapeutic effect) จะเกิดขึ้นหลังจากมีการคลายตัวของ taut band and trigger point ซึ่งอาจเกิดขึ้นในระดับหนึ่งได้ทันทีและทยอยส่งผล เพิ่มมากขึ้นหลังจากนั้น

การรักษาด้วยเข็ม เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการคลายtaut band แต่จำเป็นต้องทำซ้ำเพื่อให้ได้ผลอย่างเต็มที่ จำนวนครั้งและระยะห่างขึ้นกับความรุนแรงและความเรื้อรังของอาการ การรักษาด้วยเข็มมีความจำเป็นสำหรับรายที่มีความรุนแรงปานกลางขึ้นไปและรายที่เป็นเรื้อรัง การพิจารณาภาพรวมของการรักษาว่าควรใช้วิธีใดบ้าง ขึ้นกับการประเมินความรุนแรง เรื้อรัง และสภาพปัญหาของแต่ละรายซึ่งแตกต่างกันไป การวินิจฉัยและการประเมินปัญหาอย่างถูกต้องถี่ถ้วน นำไปสู่การจัดโปรแกรมการรักษาที่เหมาะสมและได้ผลการรักษาที่ดี