โรคเก๊าท์เทียม

นพ. อานนท์ พงศ์ธรกุลพานิช

โรคเก๊าท์เทียม จัดอยู่ในกลุ่มโรคข้ออักเสบจากผลึก(Crystal-induced arthritis) เช่นเดียวกับโรคเก๊าท์ แต่ผลึกที่เป็นสาเหตุแตกต่างกัน โรคเก๊าท์เกิดจากผลึกของกรดยูริก แต่เก๊าท์เทียมเกิดจากผลึกของCPPD(Calcium pyrophosphate dihydrate) เมื่อตรวจของเหลวเจาะจากข้อที่อักเสบด้วยกล้องจุลทรรศน์ ผลึกของกรดยูริกมีลักษณะเป็นรูปเข็ม แต่ผลึกของเก๊าเทียมจะมีลักษณะเป็นแท่งสั้นหนาหรือรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน ทำให้วินิจฉัยโรคทั้งทั้งสองนี้แยกจากกันได้

ในทางการแพทย์รู้จักโรคเก๊าท์มาก่อนเป็นเวลายาวนาน ส่วนโรคเก๊าท์เทียมค้นพบในภายหลัง โดยค้นพบครั้งแรกในผู้ป่วยที่ข้ออักเสบเฉียบพลันคล้ายโรคเก๊าท์ จึงวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็นโรคเก๊าท์ เมื่อตรวจน้ำเจาะจากข้อที่อักเสบด้วยกล้องจุลทรรศน์พบผลึกที่มีรูปร่างแตกต่างจากผลึกของกรดยูริก จึงทราบว่าค้นพบโรคข้ออักเสบจากผลึกชนิดใหม่ที่ไม่ใช่เก๊าท์และเรียกในเบื้องต้นว่าโรคเก๊าท์เทียม

(Pseudogout)  เมื่อศึกษาวิจัยทางเคมีจึงทราบว่าเป็นผลึกของCalcium pyrophosphate dihydrate(CPPD crystal) และเรียกชื่อโรค

ข้ออักเสบจากผลึกชนิดนี้ว่า CPPD deposition disease(โรคข้ออักเสบจากการสะสมของผลึกCPPD) แต่ชื่อ เก๊าท์เทียมที่เรียกในครั้งนั้น ยังคงเรียกสืบต่อกันมาจนถึงปัจจุบัน บ่อยครั้งชื่อนี้ทำให้ผู้ป่วยเข้าใจผิดเพราะมีคำว่าเก๊าท์ จึงคิดว่าเกี่ยวข้องกับกรดยูริกด้วย

โรคเก๊าท์เทียมเกือบทุกรายพบในผู้ที่อายุมากกว่า 70 ปี (กรณีที่พบในผู้ที่อายุน้อยซึ่งเกิดจากความผิดปกติของยีนพบได้น้อยมาก) แตกต่างจากโรคเก๊าท์ซึ่งพบได้ตั้งแต่อายุประมาณ 30 ปีเป็นต้นไป และมีส่วนน้อยซึ่งพบในผู้ที่อายุน้อยกว่า 30 ปี เก๊าท์เทียมจึงจัดเป็นโรคของผู้สูงวัย ขณะที่เก๊าท์พบได้เกือบทุกวัย โรคเก๊าท์พบในเพศชายมากกว่าหญิง โรคเก๊าท์เทียมตรงกันข้ามคือพบในเพศหญิงมากกว่าชาย

สาเหตุของโรคเก๊าท์เทียม

ผลึกCPPD(Calcium pyrophosphate dihydrate) เกิดจากการตกค้างของสารไพโรฟอสเฟต(Pyrophosphate)ปริมาณมาก จับกับแคลเซี่ยมและโมเลกุลของน้ำเกิดเป็นผลึก CPPD สะสมในกระดูกอ่อนและหมอนรองกระดูก เมื่อผลึกเหล่านี้หลุดเข้าไปในช่องของข้อ จะกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบซึ่งมีทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง ทำให้มีอาการต่างๆได้หลายรูปแบบดังจะกล่าวต่อไปในหัวข้ออาการของโรคเก๊าเทียม

การตกค้างของสารไพโรฟอสเฟต เกิดได้จากหลายสาเหตุซึ่งแบ่งได้เป็น3กลุ่ม

• 1. เกิดจากการเสื่อมสภาพในหลายส่วนของระบบการเผาผลาญสารไพโรฟอสเฟต มักเกิดในผู้ที่อายุมากกว่า 70 ปี รายที่มีความรุนแรงถึงระดับหนึ่ง มีสารไพโรฟอสเฟต ตกค้างปริมาณมากพอสมควร จะเกิดการจับเป็นผลึกสะสมในข้อและรอบข้อ ระยะแรกยังไม่มีอาการผิดปกติ เมื่อผลึกสะสมมากขึ้นและมีปัจจัยกระตุ้นบางประการจะเกิดข้ออักเสบขึ้น
• 2.ความผิดปรกติ(Mutation)ของยีนส์  ANHK บนโครโมโซม 5p ซึ่งทำหน้าที่เกียวข้องกับระบบเผาผลาญของสารไพโรฟอสเฟตทำให้มีการตกค้างสะสมของสารดังกล่าวและจับเป็นผลึกCPPD ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเป็นโรคเก๊าท์เทียมตั้งแต่อายุน้อยกว่า 55 ปีและมีประวัติในครอบครัวเป็นโรคเก๊าท์เทียมร่วมด้วยเนื่องจากยีนส์ที่เกิดmutation จะถ่ายทอดต่อไปโดยพันธุกรรม
• 3. โรคที่มีความผิดปกติของระบบเผาผลาญ(Primary metabolic disorder) บางโรคซึ่งส่งผลกระทบให้เกิดความผิดปกติของระบบเผาผลาญไพโรฟอสเฟต มีการตกค้างสะสมของสารดังกล่าว บางโรคทำให้สารไพโรฟอสเฟต จับเป็นผลึกได้ง่ายขึ้น โรคเหล่านี้พบได้น้อย เช่น ต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากผิดปรกติ (Hyperparathyroidism) ธาตุเหล็กสะสมผิดปกติในเนื้อเยื่อและอวัยวะทั่วร่างกาย (Hemochromatosis) ภาวะแมกนีเซียมต่ำเรื้อรังจากโรคทางพันธุกรรมบางประเภท เป็นต้น

ผู้ป่วยเก๊าเทียมที่พบส่วนใหญ่เป็นกลุ่มที่หนึ่งมากกว่า 90%

การสะสมของผลึกCPPD ส่งผลให้ร่างกายมีปฏิกิริยาต่อต้าน เกิดการอักเสบทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง ข้อที่อักเสบจากผลึกCPPD จะเกิดการเสื่อมสภาพเร็วและรุนแรงแตกต่างจากภาวะข้อเสื่อมตามปกติโดยทั่วไป

ลักษณะอาการของโรคเก๊าท์เทียม

โรคเก๊าท์เทียมมีการอักเสบของข้อได้หลายลักษณะ

• ข้ออักเสบได้ทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง
• ข้อเดียวหรือหลายข้อก็ได้
• เกิดได้ทั้งข้อของแขน ขา มือ เท้า และข้อของกระดูกสันหลัง

หลายรูปแบบมีความคล้ายคลึงกับโรคข้ออักเสบชนิดอื่นๆหลายชนิดจึงได้ชื่อว่า ยอดนักเลียนแบบ

• 1. ข้ออักเสบเฉียบพลัน ข้อเกิดการอักเสบรุนแรงอย่างรวดเร็วในเวลาไม่กี่ชั่วโมง ปวดบวมรุนแรง เคลื่อนไหวใช้งานข้อลำบากมาก ข้อที่เป็นได้บ่อยได้แก่ ข้อเข่า ข้อมือ ข้อเท้า ข้อศอก ข้อไหล่ ข้อสะโพก ข้อนิ้วเท้า
• 1.1 ลักษณะข้อบวมแดงอักเสบอย่างเฉียบพลันรุนแรง ส่วนใหญ่เป็นข้อเดียว บางรายเป็นสองสามข้อ อาการคล้ายโรคเก๊าท์ รูปแบบนี้เรียกเก๊าท์เทียม (Pseudogout)
• 1.2 บางรายการอักเสบรุนแรงของข้อทำให้เกิดไข้สูง อ่อนเพลีย ซึมลง อาการคล้ายโรคข้ออักเสบติดเชื้อ รูปแบบนี้เรียก ข้ออักเสบติดเชื้อเทียม(Pseudoseptic joint)
• 1.3 บางรายมีการอักเสบเฉียบพลันของข้อต่อกระดูกสันหลังโดยเฉพาะอย่างยิ่งข้อส่วนบนของกระดูกคอ(Crown dens syndrome) ทำให้มีอาการปวดคออย่างเฉียบพลันรุนแรง เคลื่อนไหวคอได้ลำบากในทุกทิศทาง อาจมีไข้ต่ำต่ำ ทำให้สับสนกับภาวะติดเชื้อที่กระดูกสันหลัง จึงต้องวิเคราะห์แยกโรคให้ถี่ถ้วน
• 2. ข้ออักเสบชนิดเรื้อรัง มาพบแพทย์ได้หลายรูปแบบ
• 2.1 ข้ออักเสบเรื้อรังหลายข้อ ซึ่งคล้ายกับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ จึงได้ชื่อว่า รูห์มาตอยเทียม(Pseudorheumatoid) ผู้ป่วยสูงวัยที่ได้รับการวินิจฉัยโรครูห์มาตอย จึงควรพิจารณาวินิจฉัยแยกโรคเก๊าท์เทียมด้วย
• 2.2 มาด้วยอาการลักษณะข้อเสื่อม เนื่องจากผลึกCPPD ที่สะสมในข้อส่งผลกระทบต่อเซลล์กระดูกอ่อนและเซลล์หลายประเภทภายในข้อ ทำให้ข้อเสื่อมเร็วผิดปกติ ลักษณะข้อเสื่อมที่เกิดจากผลึกCPPD มีลักษณะแตกต่างจากข้อเสื่อมที่พบในผู้สูงวัยทั่วไปเช่น
• เกิดข้อเสื่อมได้กับข้อซึ่งตามปกติไม่ค่อยมีปัญหาข้อเสื่อม เช่นข้อโคนนิ้วมือ ข้อมือ ข้อศอก ข้อไหล่ ข้อเท้า ข้อซึ่งพบเสื่อมโดยทั่วไปในผู้สูงวัยก็เกิดโรคนี้ได้เช่นข้อเข่า ข้อสะโพก
• ภาพเอ็กซเรย์ข้อจะพบลักษณะกระดูกงอก(Osteophyte) จำนวนมากและมีขนาดใหญ่กว่าในข้อเสื่อมปกติ ร่วมกับพบลักษณะของผลึกCPPD ซึ่งสะสมอยู่ในกระดูกอ่อน เรียกChondrocalcinosis

โรคเก๊าท์เทียมที่มาด้วยอาการข้อเสื่อมนั้น ไม่ใช่โรคข้อเสื่อมตามปกติ แต่เป็นโรคเก๊าท์เทียมซึ่งทำลายข้อจนเกิดการเสื่อม ภาวะนี้เรียกข้อเสื่อมเทียม(Pseudo-osteoarthritis หรือPseudo OA)

• 2.3 ลักษณะข้อที่เสียหายอย่างรุนแรงมาก ข้อหลวมผิดรูป กระดูกอาจร้าว หรือแตกเป็นเศษชิ้นเล็กๆอยู่ภายในข้อ กระดูกชิดชนกันเนื่องจากกระดูกอ่อนเสียหายหมด ข้อที่เสียหายรุนแรงในลักษณะนี้พบในผู้ป่วยที่เป็นโรคของระบบประสาทบางโรคและส่งผลให้ประสาทสัมผัสของข้อต่อเสียไป ทำให้เสียการรับรู้จากการกระทบกระแทกบาดเจ็บต่อข้อและกระดูก จนกระทั่งเกิดความเสียหายอย่างรุนแรง ทางการแพทย์เรียกลักษณะข้อเช่นนี้ว่าข้อชาโค่(Charcot joint) ตามชื่อบุคคลที่ค้นพบโรคนี้ โดยมีชื่อเรียกอย่างเป็นทางการว่า ข้อเสียหายจากโรคระบบประสาท( neuopathic joint)  ผู้ป่วยเก๊าท์เทียมบางรายมีข้ออักเสบเรื้อรังซึ่งมีการทำลายข้อและกระดูกอย่างมากจนเกิดความเสียหายรุนแรงคล้ายข้อชาโค่ แต่ไม่ใช่ เพราะไม่มีความผิดปกติของระบบประสาทซึ่งทำให้สูญเสียประสาทสัมผัสของข้อต่อ จึงเรียกกรณีนี้ว่าข้อชาโค่เทียม (Pseudo Charcot joint or pseudo neuropathic joint) โชคดีที่ข้ออักเสบจาก เก๊าท์เทียมในลักษณะนี้พบน้อย
• 2.4 ผลึกCPPD ที่สะสมในข้อต่อและหมอนรองกระดูกสันหลังโดยเฉพาะช่วงคอและเอว ทำให้มีการอักเสบเรื้อรัง และเสื่อมสภาพชำรุดของข้อต่อและหมอนรองกระดูก ผู้ป่วยอาจมีอาการได้หลายลักษณะเช่น
• ปวดคอหรือปวดหลังล่างเรื้อรัง ตึงและเคลื่อนไหวติดขัด
• มีอาการกดทับรากประสาทคอหรือหลังช่วงเอว ทำให้มีอาการปวดชาลงไหล่และแขน หรือปวดชาลงสะโพกและขา
• มีลักษณะบ่งชี้ว่าเป็นหมอนรองกระดูกอักเสบ(Discitis) โดยดูจากอาการ การตรวจทางรังสีและการตรวจเลือด กรณีนี้ต้องวินิจฉัยแยกโรคกับหมอนรองกระดูกอักเสบจากการติดเชื้อ

ลักษณะอาการของโรคเก๊าท์เทียม หรือโรคจากผลึกCPPD มีหลายรูปแบบดังกล่าวแล้วข้างต้น รูปแบบที่รู้จักกันเป็นอย่างดีคือข้ออักเสบเฉียบพลันรุนแรงข้อเดียวคล้ายโรคเก๊าท์ ซึ่งการวินิจฉัยไม่ยุ่งยาก ส่วนรูปแบบอื่นๆ การวินิจฉัยมีความซับซ้อนมากกว่า จึงต้องพิจารณาอย่างถี่ถ้วน

การวินิจฉัยโรคเก๊าท์เทียม

ทำได้โดยพิจารณาลักษณะอาการของผู้ป่วยร่วมกับลักษณะผิดปกติทางรังสีของโรคนี้และการตรวจหาผลึกCPPD ในสิ่งตรวจซึ่งได้จากตัวผู้ป่วยเช่นน้ำเจาะข้อ

• 1. ลักษณะอาการดังกล่าวแล้วข้างต้นเป็นพื้นฐานเบื้องต้นทำให้แพทย์สงสัยว่าอาจเป็นโรคนี้แล้วจึงทำการตรวจเพื่อสนับสนุนหรือยืนยันการวินิจฉัย
• 2. ความผิดปกติทางรังสีซึ่งบ่งชี้ว่ามีผลึกCPPD สะสมอยู่ วิธีที่ใช้บ่อยที่สุดคือเอ็กซเรย์ซึ่งเห็นการสะสมของผลึก(Chondrocalcinosis)ได้ถ้ามีปริมาณมากพอสมควร วิธีอื่นซึ่งใช้น้อยกว่าคืออัลตราซาวด์และซีทีสแกน
• 3. การตรวจหาผลึกCPPD จากสิ่งส่งตรวจที่ได้จากตัวผู้ป่วย บ่อยที่สุดคือการเจาะของเหลวหรือน้ำไขข้อจากข้อที่มีการอักเสบเพื่อนำมาตรวจหาผลึกด้วยกล้องจุลทรรศน์ สิ่งส่งตัวอื่นๆอาจเป็นเนื้อเยื่อที่ได้จากการผ่าตัดกระดูกสันหลังหรือกระดูกคอเป็นต้น

การตรวจพบ CPPD เป็นวิธีวินิจฉัยที่มีความแม่นยำสูงสุดแต่อาจไม่สามารถทำได้ในบางราย กรณีเหล่านี้ต้องใช้ลักษณะอาการร่วมกับลักษณะทางภาพรังสีเพื่อการวินิจฉัย แต่มีความแม่นยำน้อยกว่าการตรวจพบผลึก

การรักษา

มีรายละเอียดแตกต่างกันในแต่ละรูปแบบของโรค ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะกรณีที่พบบ่อยที่สุดคือข้ออักเสบเฉียบพลันคล้ายเก๊าท์

• 1. ยากลุ่มต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์(NSAID or COX2)
• 2. ยาโคชิซิน(Colchicine)
• 3. ยาสเตียรอยด์ อาจใช้ได้ในหลายรูปแบบเช่นรับประทาน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ฉีดเข้าข้อ

ยาที่ใช้รักษาการอักเสบเฉียบพลันเหมือนกับโรคเก๊าท์ การเลือกใช้ยาขึ้นกับปัจจัยต่างๆเช่น อายุ โรคประจำตัว มีข้อห้ามใช้ยาหรือแพ้ยาบางตัว ความรุนแรงของโรค เป็นต้น รายละเอียดสามารถอ่านได้ในบทความเรื่องโรคเก๊าท์

สำหรับการรักษาในกรณีเรื้อรังนั้นมีประเด็นที่ต้องพิจารณาในรายละเอียดหลายประการซึ่งจะแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย ยาที่อาจเลือกใช้ ในกรณีเรื้อรัง ได้แก่ colchicine,magnesium,methotrexate, hydroxychloroquine การใช้ยาเหล่านี้จำเป็นต้องดูแล เฝ้าระวังและประเมินผลโดยแพทย์อย่างต่อเนื่อง

ยาที่เป็นสารชีวภาพ(Biological agent) มีการศึกษาโรคเก๊าท์เทียมพบว่าได้ผลในกรณีข้ออักเสบเฉียบพลัน กรณีที่จำเป็นต้องใช้ยาเหล่านี้มีน้อยมาก

บทสรุป

โรคเก๊าท์เทียมหรือโรคจากการสะสมของผลึกCPPD เป็นโรคที่น่าตื่นตาตื่นใจเนื่องจากแสดงออกได้ในหลากหลายรูปแบบมากมายซึ่งบางรูปแบบยังไม่เป็นที่รู้จักกันทั่วไปและถูกวินิจฉัยเป็นโรคอื่น ดังนั้นความรู้ความเข้าใจอย่างถ่องแท้เกี่ยวกับโรคนี้จะช่วยให้วินิจฉัยโรคนี้ได้ถูกต้องนำมาสู่การรักษาที่เหมาะสมซึ่งจะส่งผลดีต่อผู้ป่วยในที่สุด