โรคกระดูกสันหลังส่วนล่างเสื่อม

อาการปวดหลังส่วนล่าง(Low back pain) เป็นปัญหาที่พบบ่อย โดยนับรวมอาการปวด ตั้งแต่บริเวณขอบล่างของกระดูกซี่โครงด้านหลังลงมาจนถึงบริเวณส่วนบนของสะโพก สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติและความเสื่อมของโครงสร้างกระดูกสันหลังซึ่งรวมทั้ง หมอนรองกระดูก ข้อต่อกระดูก กล้ามเนื้อ เส้นเอ็นและประสาทซึ่งอยู่ภายในโพรงและช่องของกระดูกสันหลัง สาเหตุอื่นซึ่งพบได้น้อยกว่าเช่น โรคข้อต่อกระดูกสันหลังอักเสบ โรคกระดูกพรุนและกระดูกสันหลังยุบตัว โรคปวดหลังจากอวัยวะภายในเช่นไต ลำไส้ ตับอ่อน และอื่นๆ ภาวะเหล่านี้มีรายละเอียดเฉพาะโรค และไม่ได้กล่าวในที่นี้

สาเหตุ

ความเสื่อมของกระดูกสันหลังมีสาเหตุหลายประการประกอบเข้าด้วยกันและสะสมต่อเนื่องเป็นเวลานานได้แก่

• 1. อายุ ความเสื่อมมีแนวโน้มมากขึ้นตามอายุ
• 2. ปัจจัยทางพันธุกรรม ซึ่งถ่ายทอดลักษณะความไม่สมบูรณ์แข็งแรงของโครงสร้างหลังมาจากบรรพบุรุษ ทำให้เสื่อมเร็วกว่ากรณีทั่วไป
• 3. ลักษณะงาน ถ้างานหนักใช้หลังมากต่อเนื่องยาวนาน ทำให้หลังเสื่อมเร็วขึ้น
• 4. อุบัติเหตุที่ส่งผลกระทบกระแทกต่อกระดูกสันหลัง ตั้งแต่ในอดีตจนถึงปัจจุบัน
• 5. ปัจจัยอื่นๆ เช่น ภาวะอ้วนหรือนำ้หนักเกิน อิริยาบถที่ไม่เหมาะสม

กระดูกสันหลังเสื่อมพบบ่อยในผู้สูงอายุ อย่างไรก็ตามพบในผู้ที่อายุไม่มากได้ ถ้ามีปัจจัยต่างๆดังกล่าวข้างต้นซึ่งความรุนแรงมากพอ

รูปแบบของกระดูกหลังเสื่อม

ความเสื่อมสภาพของกระดูกสันหลังเกิดขึ้นได้หลายลักษณะ ได้แก่

• 1. โครงสร้างเสื่อมโดยรวม(Lumbar spondylosis) มีความเสื่อมทุกส่วนทั้งกระดูก หมอนรองกระดูก ข้อต่อกระดูก เส้นเอ็น ทำให้เกิดอาการผิดปกติได้หลายลักษณะขึ้นกับโครงสร้างส่วนใดเสื่อมมาก
• 2. กระดูกหลังเคลื่อนจากความเสื่อม(Degenerative spondylolisthesis) พบบ่อยที่กระดูกเอวชิ้นที่4 และ5 โดยเกิดการสไลด์เลื่อนจากกันทำให้มีลักษณะขั้นบันได
• 3. กระดูกหลังคดจากความเสื่อม(Degenerative scoliosis) ข้อต่อและหมอนรองกระดูกเสื่อม เกิดการเอียง รับแรงไม่สมดุล ส่งผลให้เสื่อมไม่เท่ากันสองข้าง และเกิดกระดูกสันหลังคด
• 4. หมอนรองกระดูกเคลื่อนกดทับเส้นประสาท(Herniated nucleus palposus or herniated disc) เกิดจากการฉีกของเส้นใยชั้นนอก(Annulus fibrosus) ซึ่งทำหน้าที่ ห่อหุ้มหมอนรองกระดูก ทำให้เกิดการเลื่อนตัวของหมอนรองกระดูกซึ่งเป็นโครงสร้างที่ยืดหยุ่น ผ่านรอยแยกมากดทับรากประสาทซึ่งอยู่ข้างเคียง

อาการปวดหลังส่วนล่างจากโครงสร้างต่างๆของกระดูกหลังเสื่อมแบ่งออกเป็น 2 ลักษณะ

• 1. ปวดหลังส่วนล่างอย่างเดียว(Isolated low back pain)
• 2. ปวดหลังส่วนล่างร่วมกับอาการปวดร้าวลงขา(Low back pain associated with leg pain) ถ้าอาการปวดร้าวลงขามีความเด่นชัดหรือรุนแรงพอสมควรแสดงว่า เกิดความผิดปกติต่อรากประสาทหรือเส้นประสาทร่วมด้วย อาการปวดร้าวลงขา มี 2 ลักษณะ
• 2.1 Sciatica คืออาการปวดร้าวลงขาตามแนวของเส้นประสาทsciatic ซึ่งอาจเป็นได้ทั้งเฉียบพลันรุนแรงหรือเรื้อรัง เกิดจากการกดทับ เบียดหรืออักเสบของรากประสาทที่มารวมเป็นเส้นประสาทเส้นนี้
• 2.2Neurogeni claudication คืออาการปวดหนักที่ขาหรือน่องเหมือนไม่ค่อยมีแรงหรือขาชาในขณะเดินหรือยืนนานๆ ทำให้ต้องหยุดนั่งพักแล้วจึงสามารถเดินต่อไปได้ แล้วเกิดอาการซ้ำในลักษณะเดิมอีก เกิดจากการตีบแคบของโพรงกระดูกสันหลัง (Spinal canal) ทำให้เลือดที่มาเลี้ยงเส้นประสาทไหลเวียนไม่สะดวก เมื่อยืนหรือเดินทำให้เกิดแรงบีบมากขึ้นเนื่องจากน้ำหนักตัวกดทับลงไป อาการจึงกำเริบมากขึ้น

ความสัมพันธ์ระหว่างรูปแบบการเสื่อมของกระดูกสันหลังแต่ละชนิดกับลักษณะอาการที่อาจเกิดขึ้นได้ แสดงในตาราง

โดยสรุปการเสื่อมของกระดูกสันหลังทุกรูปแบบทำให้เกิดอาการได้ทั้งปวดหลังอย่างเดียว ปวดหลังร่วมกับsciatica(ปวดร้าวลงขา) หรือปวดหลังร่วมกับneurogenic Claudication(ปวดหนักที่ขาเมื่อเดินนาน ต้องหยุดพักเป็นระยะจึงเดินต่อได้)

การวินิจฉัย

• 1. วินิจฉัยรูปแบบของอาการว่าปวดหลังอย่างเดียวหรือร่วมกับsciatica หรือ ร่วมกับ Neurogenic claudication ด้วย ในขั้นตอนนี้จะรวมถึงการประเมินความรุนแรงของอาการด้วย โดยประเมินจากความรุนแรงของอาการปวด อาการชา อาการอ่อนแรง รวมถึงข้อจำกัดในการเดิน ยืน หรือทำกิจกรรมต่างๆ ความรุนแรง มากในรูปแบบหนึ่งคือ มีการกดทับกระจุกของรากประสาทส่วนล่าง ที่ต่อเนื่องมาจากไขสันหลัง(Cauda equina) ทำให้เกิดความผิดปกติเรียกว่าCauda equina syndrome ประกอบด้วยอาการต่างๆคือชาบริเวณรอบทวารหนัก ขาอ่อนแรง หูรูดปัสสาวะหรืออุจจาระอ่อนแรงทำให้กั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่อยู่ ถ้ามีอาการเหล่านี้ร่วมกันถือเป็นภาวะฉุกเฉิน
• 2. วินิจฉัยว่าอาการตามข้อ 1 เกิดจากกระดูกหลังเสื่อมในรูปแบบใด โดยวิธี
• 2.1 ตรวจร่างกาย อาจพบลักษณะผิดปกติบางประการซึ่งบ่งชี้โรคได้ ทำให้สามารถวินิจฉัยเบื้องต้นได้
• 2.2 การตรวจทางรังสีวิทยา มีหลายวิธี วิธีพื้นฐานคือเอ็กซเรย์ซึ่งให้ข้อมูลในเบื้องต้นเกี่ยวกับกระดูกและข้อต่อกระดูกเป็นหลัก การตรวจที่ให้ข้อมูลรายละเอียดได้มากคือ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์คลื่นแม่เหล็ก(MRI) ทำให้เห็นโครงสร้างที่เป็นเนื้อเยื่ออ่อนได้ชัดเจน เช่น หมอนรองกระดูก ไขสันหลังและเส้นประสาท รวมทั้งรายละเอียดของข้อต่อกระดูกหลังได้ชัดเจนกว่าเอ็กซเรย์ ทำให้เห็นการตีบแคบของโครงและช่องกระดูกสันหลัง การเคลื่อนของหมอนรองกระดูกและการกดทับเส้นประสาทได้ชัดเจน

การรักษา

ผู้ป่วยส่วนใหญ่รักษาได้ผลโดยไม่ต้องผ่าตัด(การรักษาแบบอนุรักษ์ :Conservative treatment) ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยวิธีผ่าตัดคือรายที่มีการกดทับเส้นประสาทร่วมกับลักษณะข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

• 1. มีcauda equina syndrome ตามลักษณะดังกล่าวข้างต้น
• 2. มีกล้ามเนื้อขาอ่อนแรงมาก และอ่อนแรงเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ(Progressive muscle weakness)
• 3. มีอาการปวดมาก ไม่สามารถทำกิจวัตรต่างๆได้ตามสมควรและไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีต่างๆซึ่งไม่ใช่การผ่าตัด เป็นเวลานานพอสมควรเช่นประมาณสามเดือน

การรักษาแบบอนุรักษ์(conservative treatment) หรือโดยวิธีไม่ใช่การผ่าตัด มีหลายวิธีซึ่งเลือกใช้ตามความเหมาะสมในแต่ละโรคและผู้ป่วยแต่ละรายได้แก่

• 1. การป้องกันการบาดเจ็บต่อโครงสร้างหลัง(Back protection) เนื่องจากโครงสร้างที่เสื่อมทำให้หลังอ่อนแอกว่าปกติ ไม่สามารถทนต่อload ได้มากเท่าภาวะปกติ
• 1.1 อิริยาบถประจำวัน
• หลีกเลี่ยงการนั่งต่อต่อเนื่องยาวนานเนื่องจากการนั่งทำให้มีแรงบีบกดหมอนรองกระดูกช่วงเอว ถ้าจำเป็นต้องนั่งนาน ควรลุกเปลี่ยนอิริยาบถทุกๆชั่วโมง
• หลีกเลี่ยงการยืนก้มยกของหนักขึ้นจากพื้น และควรหลีกเลี่ยงการยกของหนัก
• หลีกเลี่ยงการนั่งบนที่นั่งซึ่งนุ่ม นั่งแล้วยุบตัวลงมาก
• หลีกเลี่ยงนอนบนที่นอนซึ่งนุ่มมากยุบตัวง่าย ควรนอนที่นอนซึ่งแน่นไม่ยุบตัว
• หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ใช้การกระโดด เนื่องจากมีแรงกระแทกที่หมอนรองกระกระดูกข้อต่อและกระดูกสันหลัง
• 1.2 อุปกรณ์พยุงเอว(Lumbar support) ใช้ในกรณีที่มีการกดทับต่อเส้นประสาทคือมีปวดร้าวลงขา โดยเฉพาะช่วงที่เดินทางด้วยรถยนต์และช่วงเวลาที่เดินไกล หลังจากนั้นควรถอดออกไม่ควรสวมไว้ตลอดทั้งวันเพราะทำให้กล้ามเนื้อหลังทำงานลดลงไม่ควรสวมช่วงเวลานอน
• 2. การออกกำลังกาย
• 2.1 ออกกำลังกายที่มีการเคลื่อนไหวร่างกายทุกส่วน เช่นว่ายน้ำ เดิน ขี่จักรยาน เป็นต้น โดยปรับให้พอเหมาะกับสภาพและความรุนแรงของโรค หลีกเลี่ยงการวิ่ง กระโดด ยกน้ำหนัก
• 2.2 การบริหารกล้ามเนื้อหลังและกล้ามเนื้อหน้าท้องให้แข็งแรงเพื่อช่วยพยุงกระดูกและหมอนรองกระดูกหลัง ท่าบริหารมีจำนวนมาก อาจเลือกใช้ผสมผสานกัน 3-4ท่าให้เหมาะสมกับโรค
• 3. การใช้ยา เพื่อช่วยบรรเทาอาการปวดและบรรเทาการอักเสบ
• 3.1 ยาบรรเทาปวดเช่นพาราเซตามอล ทรามาดอล
• 3.2 ยาคลายกล้ามเนื้อเช่น orphenadrine
• 3.3 ยาออกฤทธิ์ที่ระบบประสาท เช่น gabapentin pregabalin
• 3.4 ยาต้านการอักเสบ
• ยากลุ่ม NSAID/COX-2 ต้องใช้ด้วยความระมัดระวังเนื่องจากผู้ป่วยโรคนี้ส่วนใหญ่มีอายุมากมักมีโรคเรื้อรังประจำตัว ยากลุ่มนี้มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงรุนแรงได้
• ยาสเตียรอยด์ ไม่ใช้ในกรณีทั่วไป แต่อาจใช้ระยะสั้นในรายที่มีการอักเสบหรือการบวมของรากประสาทอย่างเฉียบพลันและไม่มีข้อห้ามในการใช้ยา
• 3.5 ยาทาเฉพาะที่ ใช้เสริมร่วมกับการรักษาอื่น เพื่อช่วยบรรเทาอาการ มีความปลอดภัยสูงกว่ายารับประทาน
• 4. วิธีทางกายภาพ
• 4.1 ความร้อนชนิดตื้น โดยใช้อุปกรณ์ประคบภายนอก ช่วยคลายกล้ามเนื้อ เพิ่มการไหลเวียนเลือด
• 4.2 ความเย็น ช่วยบรรเทาปวดระยะสั้น
• 4.3 คลื่นประเภทต่างๆ เช่น ultrasound, short wave, shock wave, laser เป็นต้น
• 4.4 การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าผ่านทางผิวหนัง
• 4.5 การดึงหลัง(Pelvic traction) โดยใช้เครื่องมือ ใช้ในรายที่มีการกดทับเส้นประสาท และไม่มีการบวมอักเสบเฉียบพลันของเส้นประสาท
• 5. การฉีดสเตียรอยด์เข้าโพรงเยื่อหุ้มไขสันหลัง(Epidural steroid injection) ออกฤทธิ์โดยบรรเทาการอักเสบของรากประสาท ทำให้อาการปวดประสาทดีขึ้นชั่วคราวตามฤทธิ์ยา ประมาณ 2-3 เดือน หลังจากนั้นอาการมักกลับมาอีก ดังนั้นถ้าใช้การรักษาวิธีนี้ต้องทราบว่าเป็นการรักษาเพื่อบรรเทาอาการซึ่งได้ผลชั่วคราวและต้องร่วมกับการรักษาอื่นๆ
• 6. การฝังเข็ม(Acupuncture) เป็นวิธีการใช้เข็มแทงไปที่ตำแหน่งเฉพาะที่มีพิกัดแน่นอนซึ่งเรียกจุดฝังเข็ม(Acupoints) เป็นจุดรวมประสาทอัตโนมัติในบริเวณนั้น และมีโครงข่ายเชื่อมโยงกับประสาทอัตโนมัติในบริเวณอื่นๆ การฝังเข็มเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพดีในกรณีปวดหลังและอาการปวดร้าวลงขา ได้รับการรับรองจากองค์การอนามัยโลกสำหรับใช้ในกรณีนี้ จึงนับว่าเป็นการรักษาทางเลือกทางหนึ่งร่วมกับการรักษาอื่นๆ

แทรกรูปที่ 12

สรุป

ภาวะกระดูกหลังและโครงสร้างที่ประกอบกันเสื่อมสภาพ เป็นปัญหาที่พบในผู้สูงวัยทุกคนในรูปแบบรูปแบบหนึ่งหรือหลายรูปแบบ เริ่มต้นจากอาการเล็กน้อยและความเสื่อมเพิ่มมากขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป อาการจะค่อยเพิ่มขึ้นตามลำดับ ถ้าไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมตั้งแต่เนิ่นๆ อาการอาจรุนแรงมากได้ ส่งผลให้มีความยากลำบากในการดำเนินชีวิตและการรักษาจะไม่ค่อยได้ผลดีมาก การรักษาโรคนี้จำเป็นต้องใช้หลายวิธีดังกล่าวข้างต้นผสมผสานกันอย่างเหมาะสมตามความรุนแรงของโรค ชนิดของโรคและสภาพร่างกายของผู้ป่วย การรักษาต้องมีความต่อเนื่อง ใช้เวลาเวลานานพอสมควรโดยเฉพาะอย่างยิ่งรายที่เป็นรุนแรง ส่วนข้อปฏิบัติต่างๆในการป้องกันกระดูกสันหลังและการออกกำลังกายที่เหมาะสมจะต้องทำต่อเนื่องไปตลอด รายที่มีความรุนแรงมากและไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยวิธีไม่ใช่การผ่าตัด จำเป็นต้องรักษาโดยใช้วิธีผ่าตัด