โรคกระดูกพรุน  (Osteoporosis)

โรคกระดูกพรุนเป็นภาวะที่มีการลดลงของมวลกระดูก (Bone mass) หรือความหนาแน่นของกระดูก(Bone density) เกิดการโปร่งบางของเนื้อกระดูกโดยทั่วไปของร่างกาย  ส่งผลให้กระดูกเปราะและแตกหักง่ายผิดปกติเมื่อถูกกระทบด้วยแรงซึ่งไม่ทำให้เกิดการแตกหักในกระดูกปกติ   แบ่งความรุนแรงเป็นสองลักษณะ

• 1. กระดูกบาง( Osteopenia) คือมีการลดลงของมวลกระดูกไม่มาก ความแข็งแรงของกระดูกลดลงจากปกติบ้าง เป็นภาวะก่อน

กระดูกพรุน

• 2. กระดูกพรุน(Osteoporosis) มีการสูญเสียมวลกระดูกไปมาก ทำให้กระดูกมีความเปราะและแตกหักง่ายกว่าปกติมาก

โรคกระดูกบางกระดูกพรุนเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญประการหนึ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสังคมสูงวัยเนื่องจากพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ กระดูกพรุนเป็นสาเหตุที่สำคัญของกระดูกสะโพกหักซึ่งจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม ส่งผลกระทบต่อสุขภาพของ

ผู้ป่วยและก่อให้เกิดค่าใช้จ่ายในระดับสูง สถิติของสหรัฐอเมริกาในปี2020 ประมาณการว่าคนอเมริกัน10.2 ล้านคน มีภาวะกระดูกพรุนและ

• 43.4 ล้านคน มีภาวะกระดูกบาง  มีผู้ป่วยกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุน ปีละประมาณ 2ล้านคน  มากกว่า70 เปอร์เซ็นต์เป็นเพศหญิง ค่าใช้จ่ายในการรักษากระดูกหักที่เกี่ยวข้องกับกระดูกพรุนระหว่างปี2020-2025 ประมาณการไม่ต่ำกว่า25,000 ล้านเหรียญสหรัฐ แม้ว่ากระดูกพรุนเป็นโรคที่ป้องกันได้ (Preventable) และรักษาได้(Treatable) แต่ผู้ที่มีภาวะนี้จำนวนมากไม่ได้เข้าสู่กระบวนการตรวจวินิจฉัยและรักษาเพื่อลดความเสี่ยงของกระดูกหัก

สาเหตุของกระดูกพรุน

มวลกระดูกของมนุษย์มีการเปลี่ยนแปลงตลอดชีวิต วัยทารกมีมวลกระดูกในระดับหนึ่ง แล้วค่อยๆเพิ่มขึ้นตามอายุ จนมีมวลกระดูกสูงที่สุดของชีวิต(Peak bone mass) เมื่ออายุประมาณ18-20ปี หลังจากนั้นจะค่อนข้างคงตัวจนอายุ 35- 40 ปี แล้วเริ่มลดลงอย่างช้าๆแต่ต่อเนื่องไปตลอดชีวิต  เมื่อผ่านไปเป็นเวลานานคืออายุมาก มวลกระดูกจะลดลงไปได้มาก จนอาจเข้าสู่ภาวะกระดูกบางหรือพรุนได้  การลดลงดังกล่าวเป็นการลดลงของมวลกระดูกตามวัย(Age-related bone loss)   ในเพศชายการเปลี่ยนแปลงมวลกระดูกจะมีรูปแบบการเปลี่ยนแปลงตามวัยเป็นหลัก ส่วนในเพศหญิงจะมีการเปลี่ยนแปลงตามวัยร่วมกับการเปลี่ยนแปลงจากการหมดฮอร์โมนเพศหรือเอสโตรเจน(Estrogen)ในช่วงหมดประจำเดือนด้วย โดยมีรูปแบบการเปลี่ยนแปลงตามวัยลักษณะเดียวกับเพศชายจนถึงอายุประมาณ 50 ปี ซึ่งเข้าสู่ภาวะหมดประจำเดือน ผลของการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนในช่วงนี้ทำให้มวลกระดูกลดลงอย่างรวดเร็วมากในช่วง5-8ปีแรกของการหมดประจำเดือนเรียกการลดลงของมวลกระดูกหลังหมดประจำเดือน(Postmenopausal bone loss) หลังจากนั้นอัตราการลดของมวลกระดูกจะชะลอลงมาเท่ากับอัตราการลดตามวัยอย่างช้าๆต่อเนื่องไปตลอดชีวิต ด้วยเหตุนี้เพศหญิงจึงเกิดปัญหากระดูกบางและพรุนมากกว่าและเร็วกว่าเพศชาย โดยทั่วไปเพศหญิงมีโอกาสเกิดกระดูกพรุนหลัง60-65ปี เพศชายหลัง70-80ปี

การเพิ่มขึ้นและลดลงของมวลกระดูกตลอดช่วงชีวิต นอกจากแตกต่างตามเพศชายและหญิงแล้ว ยังแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคลตามปัจจัยต่างๆที่ส่งผลกระทบต่อมวลกระดูก  ผู้ที่มีมวลกระดูกต่ำกว่าค่าเฉลี่ยมีโอกาสลดลงไปสู่ภาวะกระดูกพรุนมากกว่า  ภาวะกระดูกพรุนไม่เกิดในบุคคลทุกคน

กระดูกพรุนที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงตามอายุ(Age-related osteoporosis) ในเพศชายและกระดูกพรุนหลังหมดประจำเดือน(Postmenopausal osteoporosis) ในเพศหญิง จัดเป็นกระดูกพรุนปฐมภูมิ(Primary osteoporosis) นอกจากสาเหตุเกี่ยวกับอายุและการหมดประจำเดือนแล้ว ยังมีสาเหตุอื่นๆอีกมากที่ส่งผลโดยตรงให้มวลกระดูกลดลงและเกิดภาวะกระดูกบางกระดูกพรุน จัดเป็นกระดูกพรุนทุติยภูมิ (Secondary osteoporosis)(ดูตาราง)

โรคกระดูกบางกระดูกพรุนเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญประการหนึ่งโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสังคมสูงวัยเนื่องจากพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ กระดูกพรุนเป็นสาเหตุสำคัญของกระดูกสะโพกหักซึ่งจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม ส่งผลกระทบต่อสุขภาพของผู้ป่วยและก่อให้เกิดค่าใช้จ่ายในระดับสูง สถิติของสหรัฐอเมริกาในปี 2020 ประมาณการว่าคนอเมริกัน 10.2 ล้านคน มีภาวะกระดูกพรุน 43.4 ล้านคน มีภาวะกระดูกบาง มีผู้ป่วยกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุนปีละ 2ล้านคน มากกว่า 70% เป็นเพศหญิง ค่าใช้จ่ายในการรักษากระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุนระหว่างปี 2020 ถึง 2025 ประมาณการไม่ต่ำกว่า 25,000ล้านเหรียญสหรัฐ แม้ว่ากระดูกพรุนเป็นโรคที่ป้องกันได้(preventable) และรักษาได้(treatable) แต่ ผู้ที่มีภาวะนี้จำนวนมากไม่ได้เข้าสู่กระบวนการตรวจวินิจฉัยและรักษาเพื่อลดความเสี่ยงของกระดูกหัก

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดกระดูกพรุนปฐมภูมิ

อายุมากกว่า 65 ปี

เพศหญิง

น้ำหนักตัวน้อย

ประวัติครอบครัวมีภาวะกระดูกพรุนกระดูกหัก

Low peak bone mass เนื่องจาก ภาวะขาดอาหาร ได้รับแคลเซี่ยมไม่พอเพียง ในวัยเด็กและวัยรุ่น และขาดการออกกำลังกาย

ในบุคคลเดียวอาจมีปัจจัยเสี่ยงทั้งปฐมภูมิและทุติยภูมิร่วมกันก็ได้

อาการของกระดูกพรุน

ผู้ที่มีกระดูกบางและกระดูกพรุนจะไม่แสดงอาการใดใดจนกว่าจะเกิดกระดูกแตกหรือหัก   กระดูกแตกหรือหักจากกระดูกพรุนที่พบบ่อยที่สุดคือกระดูกสันหลัง รองลงมาคือกระดูกสะโพกและกระดูกข้อมือ โดยมีลักษณะกระดูกแตกหรือหักจากการบาดเจ็บเล็กน้อยที่ไม่รุนแรง ต่างจากการแตกหักของกระดูกตามปกติซึ่งต้องได้รับการบาดเจ็บกระทบกระแทกอย่างรุนแรง

• 1. กระดูกสันหลัง การแตกของกระดูกสันหลังทำให้กระดูกยุบตัวลงทางด้านหน้า ส่งผลให้หลังค่อม การแตกยุบของกระดูกสันหลังมีสองลักษณะคือ
• แบบแรก การแตกยุบชนิดเรื้อรังค่อยเป็นค่อยไป ยุบตัวลงทีละเล็กละน้อย ในเวลาเป็นปีๆ หลังค่อยๆงอค่อมลง ส่วนสูงลดลง มีอาการปวดหลังเรื้อรังแต่ไม่รุนแรงมาก ความสามารถในการทรงตัวและการเดินลดลง แรงกระทบที่ทำให้เกิดการแตกยุบชนิดเรื้อรัง มาจากการทำกิจวัตรตามปกติ
• แบบที่สอง การแตกยุบชนิดเฉียบพลันเนื่องจากมีแรงมากระทำมากขึ้นกว่าประเภทเรื้อรัง เช่น การยกของหนัก การก้มตัวลงอย่างรวดเร็ว การล้ม ทำให้กระดูกสันหลังแตกและยุบลง อย่างเฉียบพลันทันที ทำให้มีอาการปวดหลังอย่างรุนแรง เคลื่อนไหวได้ลำบากเพราะอาการปวดมาก ผู้ป่วยมักต้องอยู่ติดเตียงเป็นเวลานาน ถ้าเราไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมอาจเกิดปัญหาแทรกซ้อนจากการนอนติดเตียงได้
• 2. กระดูกสะโพก กระดูกสะโพกหักในภาวะกระดูกพรุน เป็นปัญหาที่ค่อนข้างร้ายแรง กล่าวคือ ผู้ป่วยต้องรับการรักษาด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกโดยใช้ข้อเทียมและต้องเผชิญกับอัตราการเสียชีวิตหลังผ่าตัดในระยะหนึ่งปีที่สูงมาก คือ 8% ในเพศชายและ 18% ในเพศหญิง นอกจากนี้ยังส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยหลังการผ่าตัด คือมีความสามารถในการเดิน การเคลื่อนไหวและการดูแลตนเองลดลงและจะไม่คืนกลับไปสู่ภาวะเดิมก่อนเกิดกระดูกสะโพกหักอีก

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ผู้ป่วยกระดูกพรุน เกิดกระดูกหัก

ในผู้ป่วยกระดูกพรุนซึ่งมีกระดูกเปราะบางหักง่ายแม้ได้รับแรงกระทบเพียงไม่มาก(low impact) เช่นการล้มจากท่ายืน(standing-height fall)   ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในผู้ป่วยกระดูกพรุนมีสองลักษณะ

• 1. ปัจจัยเสี่ยงของการล้ม
• 2. ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้กระดูกพรุนซึ่งหักง่ายอยู่เดิม หักง่ายยิ่งขึ้นไปอีกเมื่อเกิดการล้มหรือมีแรงกระทบ

ปัจจัยเสี่ยงของการล้มในผู้ป่วยกระดูกพรุน

• 1. โรคของระบบประสาทเช่น โรคพาร์คินสัน โรคลมชัก เป็นอัมพฤกษ์อัมพาตอยู่เดิม ประสาทส่วนปลายอักเสบทำให้ชาหรืออ่อนแรง โรคอัลไซเมอร์ ปัญหาระบบการทรงตัว ประสาทอัตโนมัติแปรปรวนทำให้วูบง่าย
• 2. สายตาผิดปกติซึ่งทำให้ตามัวหรือมองเห็นลดลง
• 3.การได้ยินลดลง
• 4. สภาพร่างกายอ่อนแอเปราะบาง
• 5. โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง
• 6. ได้รับยาบางประเภทเช่น ยานอนหลับหรือยาประเภทอื่นที่มีมีฤทธิ์ทำให้ง่วงกว่าปกติ ยาลดความดัน ยาบรรเทาปวดบางประเภทเช่นtramadol
• 7. ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมเช่น แสงสว่างบริเวณทางเดินน้อยเกินไป บันไดหรือพื้นต่างระดับ พื้นลื่นหรือพื้นเปียก ทางเดินที่พื้นผิวไม่เรียบ สายไฟหรือสายอื่นๆบริเวณทางเดิน เป็นต้น

ปัจจัยเสี่ยงซึ่งทำให้กระดูกพรุนหักง่ายยิ่งขึ้นไปอีก

. สูบบุหรี่(ในปัจจุบัน)

. ดื่มแอลกอฮอล์(มากกว่าสองยูนิตต่อวัน)

. เป็นโรคข้ออักเสบรูห์มาตอย

. ได้รับยาสเตียรอยด์(prednisolone ขนาดตั้งแต่ 5mg ต่อวันขึ้นไป)ต่อเนื่องกันนานสามเดือนขึ้นไปในปัจจุบันหรือในอดีต

. เป็นกระดูกพรุนชนิดทุติยภูมิ(กระดูกพรุนที่เกิดจากโรคหรือสาเหตุอื่นๆนอกเหนือจากพรุนตามอายุหรือหมดประจำเดือน)

.โครงสร้างร่างกายผอมบาง

. กระดูกพรุนมีระดับความรุนแรงมาก

.สูงอายุมาก

. เพศหญิง

. ประวัติบิดาหรือมารดากระดูกหักซึ่งเกี่ยวเนื่องกับกระดูกพรุนง

การวินิจฉัยกระดูกพรุน

มีสามมิติ

• 1. วินิจฉัยว่าเป็นกระดูกพรุนโดยการวัดมวลกระดูก(Bone mineral density: BMD)
• 2. วินิจฉัยว่ากระดูกพรุนเป็นชนิดปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ และเกิดจากสาเหตุอะไร
• 3. ประเมินระดับความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหัก

การวัดมวลกระดูก(BMD)

ทำได้โดยใช้เครื่องมือ Dual energy X-ray absorptiometry(DXA)  ตามมาตรฐานจะวัดมวลกระดูกบริเวณสะโพก(hip) และ กระดูก

สันหลังช่วงเอว(lumbar vertebrae) โดยอาจเพิ่มตำแหน่งอื่นเช่นกระดูกข้อมือ ร่วมด้วยก็ได้ มวลกระดูกที่วัดได้จะนำไปเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ยของประชากรในวัยเดียวกัน แล้วคำนวณเป็นค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน(standard deviation)จากค่าเฉลี่ย เรียกว่าT-score ซึ่งใช้ในการแบ่งระดับของมวลกระดูกเป็น4ระดับ

การวินิจฉัยว่ากระดูกพรุนเป็นชนิดทุติยภูมิ

ทำโดยการตรวจเพื่อหาสาเหตุทุติยภูมิ(ดังกล่าวแล้วข้างต้น) ซึ่งแบ่งการตรวจเป็นสองระดับ

• 1. การตรวจพื้นฐานซึ่งทำในผู้ป่วยกระดูกพรุนทุกรายได้แก่
• การตรวจเลือด: ตรวจเม็ดเลือด(CBC) ตรวจทางเคมีของเลือดเช่นระดับ แคลเซี่ยม ฟอสเฟต เกลือแร่ โปรตีน ระดับวิตามินดี ตรวจการทำหน้าที่ของตับและไต
• การตรวจปัสสาวะ โดยเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเพื่อวัดระดับการขับ แคลเซี่ยม โซเดียม ทางปัสสาวะ
• 2. การตรวจเฉพาะเจาะจง ทำการตรวจในกรณีที่มีข้อสงสัยโรคหนึ่งโรคใดโดยเฉพาะ

การประเมินระดับความเสี่ยงของกระดูกหัก

ทำโดยใช้โปรแกรม FRAX tool ซึ่งต้องใช้ข้อมูลหลายอย่างของผู้ป่วยในการคำนวณคือ ระดับของมวลกระดูก ร่วมกับข้อมูลอื่นๆของผู้ป่วยเช่นอายุ เพศ น้ำหนักตัว ประวัติครอบครัว โรคประจำตัว ประวัติการได้รับสารสเตียรอยด์เป็นต้น ผลของการประเมินจะได้ตัวเลขสองตัวคือ

• เปอร์เซ็นต์ความเสี่ยงในการเกิดกระดูกสะโพกหักใน ช่วง 10 ปีข้างหน้า
• เปอร์เซ็นต์ความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหักที่ตำแหน่งสำคัญในช่วง 10 ปีข้างหน้า

ถ้าตัวเลขทั้งสองนี้ถึงเกณฑ์ที่กำหนดไว้ตัวหนึ่งตัวใดหรือทั้งสองตัว ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยยาต้านกระดูกพรุนแม้ว่าบางรายมวลกระดูกจะยังอยู่ในระดับกระดูกบางก็ตาม ซึ่งจะกล่าวต่อไปในหัวข้อการรักษา

การป้องกันกระดูกพรุน

ประกอบด้วย2ด้านหลักคือ การเสริมสร้างกระดูก(Bone formation) และการป้องกันหรือชะลอการสลายของกระดูก(Bone resorption)

• 1. วัยเด็กถึงอายุ30 ปี   มีเป้าหมายสำคัญคือการเสริมสร้าง peak bone mass ให้มีระดับสูงที่สุดเพื่อ เป็นต้นทุนมวลกระดูกก่อนที่จะค่อยค่อยลดลงตลอดชีวิตที่เหลือ  Peak bone mass จะมีระดับสูงสุดในช่วงอายุ20-30 ปี(Third decade of life)

วิธีการ: ช่วยให้ร่างกายเจริญเติบโตอย่างเต็มที่ตามวัยโดย

• ด้านอาหาร: รับประทานให้เพียงพอ ครบทุกหมู่ ได้รับอาหารที่มีแคลเซี่ยมสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งนมและผลิตภัณฑ์นม ผักเขียว ได้รับโปรตีนในระดับที่เหมาะสมและเพียงพอเพื่อให้กล้ามเนื้อและกระดูกเติบโตได้อย่างเต็มที่ แต่ควรดูแลน้ำหนักตัวไม่ให้สูงหรือต่ำกว่ามาตรฐานมากเกินไป ในช่วงวัยรุ่นการจำกัดอาหารมากเกินไปเพื่อทำให้รูปร่างผอมบางส่งผลเสียต่อการเพิ่มขึ้นของมวลกระดูก
• การออกกำลังกาย: ควรออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอเป็นประจำ ในระดับที่ทำให้เสริมสร้างความแข็งแรงของร่างกายทุกส่วนเช่น การเล่นกีฬาประเภทต่างๆ การวิ่งออกกำลังกาย การขี่จักรยานออกกำลังกาย การเต้นแอโรบิก เป็นต้น อาจใช้การออกกำลังกายหลายชนิดผสมผสานก็ได้โดยต้องมีการออกกำลังกายที่มีการรับน้ำหนักตัวและควรมีการออกกำลังกายกลางแจ้งด้วยในช่วงที่แสงแดดอ่อนเพื่อได้รับวิตามินดี การออกกำลังกายต้องระมัดระวังป้องกันไม่ให้มีการบาดเจ็บของข้อและกระดูก
• การพักผ่อน ควรนอนพักผ่อนให้เพียงพอตามวัย ไม่ควรอดนอนบ่อยบ่อยเป็นประจำ การพักผ่อนที่เพียงพอตามเวลาที่เหมาะสมจะทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนการเจริญเติบโต((Growth hormone) ได้อย่างเต็มที่และช่วยในการเจริญเติบโตของร่างกายทุกส่วนรวมทั้งกล้ามเนื้อและกระดูก ถ้าอดนอนมากๆเป็นประจำจะส่งผลทางตรงกันข้าม การใช้อุปกรณ์ด้านไอทีและโซเชียลมีเดียมากเกินไปส่งผลเสียต่อร่างกาย ทำให้เคลื่อนไหว ออกกำลังกายและมีเวลาพักผ่อนน้อยลง
• ด้านจิตใจและอารมณ์ อารมณ์ที่สงบและจิตใจที่เบิกบานช่วยส่งเสริมให้การเจริญเติบโตทางร่างกายในวัยเด็กและวัยรุ่นเกิดขึ้นได้อย่างเต็มที่ จิตใจที่หดหู่ซึมเศร้า ส่งผลเสียให้ร่างกายเจริญเติบโตช้าลง เมื่อร่างกายเจริญเติบโตได้อย่างเต็มที่ในช่วงวัยเด็กและวัยรุ่นจะทำให้กล้ามเนื้อและกระดูกแข็งแรง Peak bone massในช่วงอายุหลัง 20 ปีจะเพิ่มขึ้นได้อย่าง สูงสุด ซึ่งจะเป็นต้นทุนมวลกระดูกของร่างกายต่อไป
• 2.วัย 30-50 ปีก่อนหมดประจำเดือน  เป็นวัยที่อัตราการเสริมสร้างมวลกระดูกลดลงมาก ตรงข้ามกับอัตราการสลายกระดูกที่เพิ่มมากขึ้น ทำให้มวลกระดูกมีแนวโน้มค่อยค่อยลดลง ในช่วงวัยนี้ การดูแลที่เหมาะสมจึงเป็นสิ่งสำคัญโดยมีเป้าหมายเพื่อทำให้มวลกระดูกpeak bone mass คงที่ต่อเนื่องให้นานที่สุด และชะลอการลดลงของมูลกระดูกให้ช้าที่สุด
• ด้านอาหาร ยังคงเป็นอาหารครบหมู่ มีแคลเซี่ยมพอเพียง ถ้าได้รับแคลเซียมจากอาหารไม่พอควรรับประทานแคลเซี่ยมเสริม ควบคุมน้ำหนักตัวให้อยู่ในเกณฑ์เหมาะสมไม่มากหรือน้อยเกินไป หลีกเลี่ยงดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณมาก ควรดื่มชาหรือกาแฟไม่เกินวันละหนึ่งถ้วย
• การออกกำลังกาย เน้นออกกำลังกายในลักษณะแอโรบิกคือเคลื่อนไหวทุกส่วน ครั้งละ 30 นาทีขึ้นไป ในระดับที่ทำให้เหนื่อย และเป็นการออกกำลังกายที่มีการรับน้ำหนักตัว หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหนักเกินไปโดยเฉพาะอย่างยิ่งวัยหลัง 40 ปีขึ้นไป เนื่องจากเริ่มมีข้อและหมอนรองกระดูกหลังเสื่อม อาจเกิดการบาดเจ็บได้  ควรมีการออกกำลังกายกลางแจ้งบ้างในช่วงเวลาที่แสงแดดอ่อน
• การพักผ่อน เพียงพอ ไม่อดนอนบ่อยบ่อย
• กิจกรรมประจำวัน ควรหลีกเลี่ยงการนั่งต่อเนื่องเป็นเวลานานมากในช่วงกลางวัน ถ้าลักษณะงานต้องนั่งเป็นส่วนใหญ่ควรลุกเดินไปทำกิจกรรมอื่นๆเป็นเวลา5ถึง 10 นาทีทุกๆชั่วโมง
• หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่
• วัยนี้อาจมีโรคประจำตัวเรื้อรัง บางโรคอาจส่งผลให้เกิดกระดูกพรุนทุติยภูมิ (ตามที่กล่าวแล้วข้างต้น) เพิ่มเติมจากกระดูกพรุนปฐมภูมิ ถ้ามีโรคเหล่านี้ควรดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องให้ได้ผลดี เพื่อลดผลกระทบต่อมวลกระดูก
• การรับประทานแคลเซี่ยมและวิตามินดีเสริมในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงซึ่งเร่งให้มวลกระดูกลดลงมากกว่ากรณีทั่วไป  ขึ้นกับการวินิจฉัยและคำแนะนำจากแพทย์

การปฎิบัติเหล่านี้ทั้งหมดรวมเรียกว่า Bone healthy lifestyle

• 3. อายุหลัง 50 ปีขึ้นไป(วัยหมดประจำเดือน) เป็นช่วงที่มวลกระดูกลดลงอย่างรวดเร็วเข้าสู่ภาวะกระดูกบางและอาจเข้าสู่ภาวะกระดูกพรุนในระยะต่อไปได้  วัยนี้ควรเข้าสู่กระบวนการประเมินปัจจัยเสี่ยงของกระดูกพรุน วัดมวลกระดูกในรายที่มีข้อบ่งชี้ เพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาตามที่จะกล่าวในหัวข้อถัดไป

การดูแลรักษากระดูกบางกระดูกพรุน

• 1. การดูแลพื้นฐาน
• 1.1 ใช้วิธีปฏิบัติเช่นเดียวกับวิธีป้องกันกระดูกพรุนในผู้ที่ที่มีอายุ 30-50 ปีหรือ Bone healthy lifestyle(ตามรายละเอียดข้างต้น)
• 1.2 ป้องกันการล้ม(Fall prevention)โดยแก้ไขปัจจัยเสี่ยงของการล้มตามที่กล่าวแล
• 2.การใช้ยา
• 2.1 วิตามินดี ภาวะขาดวิตามินดีพบได้บ่อยในผู้ป่วยกระดูกบางกระดูกพรุน ซึ่งทราบได้โดยการวัดระดับในเลือด ระดับวิตามินดีที่พอเพียงคือ 30-50ng/dl มีภาวะขาดวิตามินดีควรให้วิตามินดีทดแทนขนาด1000-4000 ยูนิตต่อวัน ขึ้นกับความรุนแรง และปรับขนาดจนได้ระดับวิตามินดีที่เหมาะสม วิตามินดีที่ใช้มีสองชนิดคือ วิตามินดี2 (วิตามินดีในพืช) วิตามินดี3 (วิตามินดีในคนและสัตว์) ทั้งสองชนิดมีฤทธิ์ทางชีวภาพในลักษณะเดียวกัน วิตามินดี2 มีราคาถูกกว่า  ในแง่ประสิทธิภาพเคยมีการศึกษาชนิดรวบรวมข้อมูลนำมาวิเคราะห์(metaanalysis) สรุปว่าวิตามินดี3 มีประสิทธิภาพดีกว่าวิตามินดี2 แต่ยังไม่มีการศึกษาอย่างเป็นมาตรฐาน(Randomized controlled clinical trial)ในลักษณะเปรียบเทียบกันโดยตรง ต้องรอข้อมูลการศึกษาเพิ่มเติมจึงจะสรุปได้อย่างถูกต้องแน่นอน(definite)
• 2.2 แคลเซี่ยม เป็นแร่ธาตุที่สำคัญของกระดูก ในผู้อายุ 51 ปีขึ้นไปควรได้รับแคลเซี่ยมประมาณ1000-1200 มิลลิกรัมต่อวัน โดยเน้นแคลเซี่ยมที่ได้จากอาหารเป็นหลัก ถ้าได้จากอาหารไม่เพียงพออาจใช้แคลเซี่ยมเสริมอีก 600 มิลลิกรัมต่อวัน ปริมาณแคลเซี่ยมที่ได้รับต่อวัน(จากทุกแหล่งทั้งอาหารและแคลเซี่ยมเสริม) มากกว่า 1500 มิลลิกรัมต่อวันอาจเกิดอันตรายได้ อัตราเสี่ยง(hazard ratio) ประมาณ 1.4 เท่า

ประเด็นพิจารณาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการรับประทานแคลเซี่ยมเสริม

• ระมัดระวังการใช้ในผู้ที่เป็นนิ่งวทางเดินปัสสาวะหรือมีความเสี่ยงที่จะเป็น เช่นมีประวัติครอบครัว มีระดับแคลเซี่ยมในปัสสาวะสูง
• เคยมีการศึกษาซึ่งสรุปว่าการรับประทานแคลเซี่ยมเสริมทำให้มีโอกาสเสี่ยงเป็นโรคเส้นเลือดหัวใจ การศึกษาเพิ่มเติมต่อมาในกลุ่มผู้ได้รับแคลเซียมต่อวันปริมาณที่เหมาะสม ไม่ยืนยันผลการศึกษาดังกล่าว แต่การรับประทานปริมาณสูงเกิน 1500 มิลลิกรัมต่อวัน(รวมจากอาหารและการรับประทานแคลเซี่ยมเสริม) มีความเสี่ยงสูงขึ้น
• 2.3 ยาต้านกระดูกพรุน พิจารณาใช้ในรายต่อไปนี้
• มีผลการวัดมวลกระดูกอยู่ในระดับกระดูกบางและมีประวัติกระดูกหักจากแรงกระแทกต่ำ(low impact fracture or fragility fracture) ที่กระดูกสะโพกหรือกระดูกสันหลัง
• ผลการวัดมวลกระดูกอยู่ในระดับกระดูกพรุนที่บริเวณกระดูกสันหลัง หรือสะโพกหรือข้อมือ
• ผลการวัดมวลกระดูกอยู่ในระดับกระดูกบาง และมีอัตราเสี่ยงกระดูกหักในระยะ 10 ปีโดยประเมินจาก FRAX tool พบความเสี่ยงกระดูกสะโพกหัก เท่ากับหรือมากกว่า 3% หรือความเสี่ยงของกระดูกสำคัญอื่นๆหัก เท่ากับหรือมากกว่า 20%

ยาที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา(US FDA) ให้ใช้ในโรคกระดูกพรุนมีหลายชนิดดังสรุปไว้ในตาราง

ยารักษากระดูกพรุนแต่ละชนิดมีรายละเอียดปลีกย่อย ข้อปฏิบัติในการใช้ยา ประสิทธิภาพ และระยะเวลาของการใช้ยาซึ่งแตกต่างกันไป ในการเลือกใช้แพทย์จะพิจารณาโดยคำนึงถึงปัจจัยหลายด้านเช่น ความรุนแรงของกระดูกพรุน สภาพการทำงานของไตและตับ โรคกระเพาะอาหารและกรดไหลย้อน และโรคประจำตัวอื่นๆรวมทั้งยาที่รับประทานเป็นประจำ ระยะเวลาในการใช้ยาขึ้นกับความรุนแรงของกระดูกพรุนและระดับความเสี่ยงของกระดูกหักจากกระดูกพรุนซึ่งแตกต่างกันในแต่ละราย โดยทั่วไประยะเวลาขั้นต่ำในการรักษาคือ 3-5ปี และต้องมีการประเมินผู้ป่วยเป็นระยะ บางรายซึ่งรุนแรงอาจต้องใช้เวลารักษาไม่น้อยกว่า 10 ปี

ตาราง ข้อมูลเบื้องต้นของยารักษากระดูกพรุน

+ หมายถึงมีประสิทธิภาพ

0 หมายถึงไม่พบว่ามีประสิทธิภาพ

ยากลุ่มBisphosphonate ได้แก่ Alendronate, Risedronate, Ibandronate, Zoledronate

Q&A

Question1: การใช้ยารักษากระดูกพรุนมีผลกระทบหรือเกี่ยวข้องกับโรคฟันอย่างไร

Answer:  ผู้ที่ได้รับยารักษากระดูกพรุน กลุ่มที่ออกฤทธิ์ต้านการสลายกระดูก ถ้ามี การทำหัตถการด้านทันตกรรม เช่นถอนฟัน ฝังรากฟันเทียม หรือหัตถการอื่นๆที่กระทบต่อกระดูกขากรรไกรซึ่งเป็นเบ้าให้ฟันยึดติดอยู่ มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดเนื้อกระดูกขากรรไกร(บริเวณที่ทำหัตถการ) ตายจากการขาดเลือด(Osteonecrosis of jaw:ONJ) แต่มีอัตราการเกิดต่ำ(ประมาณต่ำกว่า1 ใน1000 คน) ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เพิ่มโอกาสเพิ่มโอกาสเกิด ONJ ได้แก่มีภาวะการอักเสบติดเชื้อบริเวณเหงือกหรือฟันร่วมอยู่ด้วย ดังนั้นมาตรการป้องกันเพื่อลดความเสี่ยงของ ONJ ในผู้ป่วยกระดูกพรุนที่ได้รับยายับยั้งการสลายกระดูก และทำหัตถการทาง ทันตกรรม คือการดูแลสุขอนามัยช่องปาก(Optimum oral hygiene) การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันและรักษาภาวะติดเชื้อบริเวณเหงือกและฟันที่เกิดร่วมด้วย อย่างมีประสิทธิภาพ การหยุดยากระดูกพรุนชั่วคราวในคู่ที่ต้องทำหัตถการทางทันตกรรมที่กระทบถึงกระดูก ปัจจุบันยังไม่มีมาตรฐานในการปฏิบัติเกี่ยวกับระยะเวลาในการหยุดยาก่อนทำหัตถการ จึงขึ้นกับดุลย์พินิจของแพทย์ผู้ดูแลในแต่ละกรณี ส่วนระยะเวลาในการ กลับมาใช้ยาอีกครั้ง ประมาณ4-6 สัปดาห์หลังแผลที่เยื่อบุบริเวณทำหัตถการหายสนิทดี หลังทำหัตถการด้านทันตกรรมผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลและคำแนะนำเกี่ยวกับอาการของ ONJ เพื่อจะได้สังเกตและรีบมาพบแพทย์โดยเร็วถ้ามีอาการผิดปกติเหล่านั้น ได้แก่

• เจ็บหรือปวดบริเวณกราม ขากรรไกร
• อาการเจ็บเสียวบริเวณริมฝีปากล่างหรือคาง
• มีรูทะลุออกมาที่ผิวหนัง(fistula) บริเวณขากรรไกร
• มีหนองออกมาจากรูทะลุ
• ถ้ารูทะลุขยายกว้างออก จะมองเห็นกระดูกที่อยู่ข้างใต้(bone exposure) การป้องกันในขั้นพื้นฐานคือผู้ที่มีกระดูกพรุนและจำเป็นต้องใช้ยาในกลุ่มต้านการสลายกระดูก ควรตรวจเช็คฟันและรักษาความผิดปกติต่างๆให้เรียบร้อยก่อนการใช้ยา เช่นฟันผุ เหงือกอักเสบ รากฟันอักเสบ ฟันโยกคลอนและอื่นๆ เพื่อลดโอกาส ที่จะต้องทำหัตถการทางทันตกรรมหลังได้รับยารักษากระดูกพรุนแล้ว